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De dónde salió el factor de riesgo
En la mañana del 12 de abril de 1945, en una casita de Warm Springs, Georgia, el cuerpo más vigilado del mundo dejó de funcionar. Franklin Roosevelt posaba para un retrato. Dijo que le dolía la cabeza. Quince minutos después su cardiólogo, Howard Bruenn, le puso un manguito en el brazo y anotó una presión superior a 300 sobre 190.
Bruenn llevaba más de un año tomando esa medida. En marzo de 1944 había encontrado al presidente sin aliento y con los labios azulados, con el corazón agrandado y una presión de 186 sobre 108. Inició digital. Tomó notas y las publicó veinticinco años después en Annals of Internal Medicine, y por eso hoy podemos ser precisos sobre una muerte que en su momento se describió al público en términos mucho más vagos.
Aquí está lo que conviene mirar despacio. Nada de los números de Roosevelt estaba oculto a la medicina. El manguito llevaba décadas en uso clínico. Las lecturas se tomaban, se anotaban, se discutían entre hombres serios. Lo que no existía —lo que nadie tenía en 1945— era un marco que convirtiera un número medido en un hombre que se sentía bien en una razón para hacer algo.
Ese marco ya tiene nombre. Lo llamamos factor de riesgo, y vivimos dentro de él de forma tan completa que cuesta verlo como un invento.
Lo que creían los médicos, y por qué no era estúpido
Durante casi toda la primera mitad del siglo XX, una presión alta en una persona mayor se leía como esencial: no en el sentido de grave, sino en el de necesaria. La idea era que las arterias se endurecen con la edad y que el cuerpo eleva la presión para seguir empujando la sangre a través de ellas. Quítale la presión y podrías dejar sin sangre al cerebro y a los riñones.
Paul Dudley White, entonces el cardiólogo más famoso de Estados Unidos, escribió en su manual de 1931, Heart Disease, que tratar la hipertensión era una tarea difícil y casi desesperada con lo que se sabía entonces, y que, por lo que cualquiera podía saber, la presión quizá fuera un mecanismo compensatorio importante.
Leído en contexto, eso no es oscurantismo. Es el balance honesto de una profesión con un buen instrumento y sin herramientas seguras. Las intervenciones de la época iban de las dietas estrictas de arroz a seccionar quirúrgicamente nervios simpáticos. Cuando las opciones son así de toscas, la cautela es una posición defendible, no una falta de valor.
La cita que todo el mundo tergiversa
Hay una frase de 1931 que se saca a pasear cada vez que alguien quiere demostrar lo necio que era el pasado. Pertenece al médico de Liverpool John Hay y, en la versión que circula, sostiene que el verdadero peligro de una presión alta es que alguien la descubra y luego intente hacer algo al respecto. Se ofrece como prueba de que la profesión de entonces se oponía a intervenir.
La frase es real. La versión que circula no lo es. Hay la precedió —el pasaje empieza con «There is some truth in the saying that…»—, lo que convierte una declaración rotunda en un guiño irónico a un chiste gremial. Elias y Goodell, en el Journal of Clinical Hypertension en 2019, lo llaman contextomía: citar por amputación.
Lee el resto de la conferencia de Hay y defiende lo contrario de su fama. Quería que la presión se midiera en adultos jóvenes a la primera ocasión. Quería que los antecedentes familiares se tomaran en serio, que el ejercicio se usara como terapia y que toda lectura elevada se investigara en cada paciente. White, por su parte, abandonó del todo la teoría compensatoria; en 1971 escribía sobre lo que una presión alta sostenida le hace al corazón con el tiempo.
El pasado no era estúpido. Estaba mal equipado. Son dos estados distintos, y confundirlos es la manera que tiene cada generación de halagarse a sí misma.
Muere un presidente; firma su vicepresidente
En 1948, Harry Truman —que había sido vicepresidente de Roosevelt y había visto lo que una presión no tratada le hizo— firmó la National Heart Act. Creó el National Heart Institute y dotó con 500.000 dólares un estudio epidemiológico de veinte años sobre la enfermedad cardíaca.
El estudio necesitaba un pueblo. Framingham, Massachusetts, fue elegido por razones casi cómicamente prácticas: los médicos locales estaban entusiasmados, el pueblo ya había pasado por un estudio sobre tuberculosis en las décadas de 1910 y 1920 y sabía lo que era ser observado, tenía solo dos hospitales (luego uno), lo que hacía manejable el seguimiento a largo plazo, y estaba lo bastante cerca de Boston para los consultores. Paul Dudley White —el mismo White— hizo campaña por él.
El diseño recayó en un joven médico del Public Health Service, Gilcin Meadors, cuya misión declarada era estudiar la enfermedad cardíaca en una población corriente, no seleccionada, y encontrar los factores que la preceden. Él y una enfermera, Nell McKeever, fueron puerta por puerta, sobre todo para convencer a la gente de que el gobierno federal no quería nada de ellos.
Cronología
De un número a una razón para actuar
1912
Las aseguradoras de vida estadounidenses publican datos de mortalidad que ligan complexión y presión arterial a la muerte temprana.
1931
El manual de White califica el tratamiento de casi desesperado; la conferencia de Hay insiste igualmente en medir.
1948
Se firma la National Heart Act; el estudio de Framingham inscribe a sus primeros vecinos.
1961
Kannel y sus colegas publican «Factors of Risk»: mediciones en personas sanas, seguidas en el tiempo.
1967
El ensayo de la VA se detiene antes de tiempo: actuar sobre el número cambió lo que le pasaba a la gente.
1998
El índice de riesgo de Framingham convierte los hallazgos en una ecuación que cualquier clínico puede calcular.
2015
SPRINT prueba un objetivo más bajo cara a cara y encuentra beneficio junto a daños reales.
2024
Las ecuaciones PREVENT sustituyen al índice antiguo, añaden medidas renales y eliminan la raza como variable.
Las fechas son de publicación o de promulgación, tomadas de las fuentes citadas al pie de este artículo. La banda sombreada marca el intervalo entre el momento en que la presión arterial se ligó a la mortalidad en datos de seguros y la primera evidencia aleatorizada de que actuar sobre ella cambiaba los desenlaces.
La muestra que no era del todo una muestra
Se recuerda a Framingham como el estudio que observó a un pueblo estadounidense corriente. El reclutamiento fue más desordenado, y el desorden es instructivo.
Los investigadores escribieron a una muestra aleatoria de dos de cada tres familias locales con miembros de 30 a 59 años. De unas 6.500 personas contactadas, aceptaron unas 4.500. Después, unos 700 vecinos que no habían sido seleccionados se ofrecieron voluntarios y fueron inscritos igualmente, con lo que la cohorte original llegó a 5.209: 2.336 hombres y 2.873 mujeres.
Quien se ofrece voluntario para un estudio cardíaco no es una extracción aleatoria de ninguna parte. Y, a efectos de los setenta años siguientes, el pueblo tampoco: la cohorte era abrumadoramente blanca y de ascendencia europea. No es una acusación retrospectiva. Está en las palabras de los propios autores: cuando Framingham publicó su índice de riesgo en 1998, la conclusión del artículo afirma que las ecuaciones predicen el riesgo en una muestra de población blanca de mediana edad. Las cohortes reclutadas para reflejar la diversidad real del pueblo, Omni 1 y Omni 2, llegaron en 1994 y 2003, cuarenta y seis y cincuenta y cinco años después de empezar el estudio.
Lo que se simplificó por el camino, dicho de otro modo, fue la pregunta de sobre quién hablaban esos números. Esa pregunta ha tardado casi un siglo en volver.
1961: los números reciben un nombre
En julio de 1961, cinco autores —Kannel, Dawber, Kagan, Revotskie y Stokes— publicaron seis años de seguimiento en Annals of Internal Medicine bajo el título «Factors of Risk in the Development of Coronary Heart Disease». Lo que informaron hoy resulta tan corriente que apenas se registra: entre personas sanas al inicio, la presión arterial, el colesterol sérico y un patrón concreto del electrocardiograma predecían quién desarrollaría después enfermedad coronaria.
El hallazgo importaba. El movimiento conceptual importaba más. Antes, estabas enfermo o no lo estabas, y la medicina se ocupaba sobre todo de lo primero. Después, podías sentirte perfectamente bien y aun así llevar encima una medición que decía algo sobre un futuro que no había ocurrido.
Es una categoría de persona extraña y nueva, y casi todo el que lee esto pertenece a ella. Es la misma categoría en la que acaban la historia de la temperatura corporal «normal» y la historia de la caloría: una medición inventada para un fin que se convierte en veredicto permanente sobre gente corriente.
Framingham no inventó el factor de riesgo
Aquí es donde la versión pulida se deshace. Casi todos los relatos —incluida, hasta hace poco, la mayor parte de la literatura médica— atribuyen al artículo de 1961 la acuñación del término «factor de riesgo». Una variante popular se lo concede, en cambio, a las aseguradoras de vida.
Ambas son falsas, y lo sabemos porque dos historiadores, David Jones y Gerald Oppenheimer, fueron a mirar. En Perspectives in Biology and Medicine, en 2017, rastrearon revistas, manuales y periódicos digitalizados y encontraron «risk factor» ya en uso a finales del siglo XIX y principios del XX: en finanzas, en agricultura, en la industria. Aparece en la literatura de salud laboral en 1922. Resurge en los años cincuenta en psiquiatría, cirugía, cardiología y medicina aeronáutica. Y pese a la influencia del artículo de 1961, la expresión no arraigó en medicina y salud pública hasta mediados de los setenta.
¿Qué aportó entonces Framingham? No la expresión. La aritmética. Tomó una idea comercial vaga —ciertas entradas hacen más probable un mal desenlace— y la hizo prospectiva, cuantitativa y personal: mediciones con nombre, en personas con nombre, seguidas a lo largo de años con nombre. Una palabra prestada de la industria se convirtió en un número que podían asignarte.
Una asociación no es un permiso
Este es el paso que la mayoría de los relatos se salta, y es el que hace el trabajo de verdad.
Framingham era observacional. Podía decir que quienes tenían presiones más altas desarrollaban después más enfermedad cardíaca. No podía decir que bajar una presión cambiara nada: por lo que mostraban los datos, la presión podía ser el marcador de un proceso más profundo que seguiría su curso igualmente.
La respuesta llegó de un ensayo. En diciembre de 1967, el Veterans Administration Cooperative Study Group, dirigido por Edward Freis, publicó en JAMA resultados de 143 hombres con cifras diastólicas graves, asignados al azar a fármacos o a placebo. Se detuvo a los dieciocho meses aproximadamente. Entre los 70 hombres con placebo hubo cuatro muertes cardiovasculares y ninguna entre los 73 tratados; otros diecisiete pacientes con placebo desarrollaron complicaciones lo bastante serias como para sacarlos del ensayo. Un segundo informe, en 1970, extendió el hallazgo a presiones más leves.
Diecinueve años después de empezar Framingham, el círculo se cerró. Ese intervalo es la forma honesta de este tipo de conocimiento, y conviene recordarlo la próxima vez que una asociación recién salida llegue ya empaquetada como razón para comprar algo.
De un pueblo de Massachusetts a la app de tu teléfono
En 1998, Wilson y sus colegas publicaron el índice de riesgo de Framingham en Circulation: 2.489 hombres y 2.856 mujeres, de 30 a 74 años, seguidos doce años, destilados en ecuaciones específicas por sexo a partir de edad, diabetes, tabaquismo, categoría de presión y categoría de colesterol. Tras el ajuste, alrededor del 28 % de los eventos coronarios en hombres y el 29 % en mujeres eran atribuibles a presiones por encima de la normal alta.
Ese algoritmo es el antepasado directo de cada casilla de «tu riesgo a diez años es del X %» que te han enseñado. Se convirtió en las Pooled Cohort Equations y, en 2024, a estas las sucedieron las ecuaciones PREVENT de la American Heart Association, que estiman el riesgo a diez y treinta años, incluyen la insuficiencia cardíaca, añaden función renal e índice de masa corporal, y eliminan la raza como variable.
Ese último cambio merece un momento. La raza nunca fue una variable biológica en esas ecuaciones. Era un sustituto de todo lo que las cohortes originales no habían medido y no podían ver. Quitarla es una corrección de la aritmética, no un descubrimiento sobre los cuerpos.
La definición se movió, y decenas de millones cambiaron de categoría
En 2017, las guías estadounidenses redefinieron a la baja la presión alta, a cifras iguales o superiores a 130 sobre 80. Muntner y sus colegas aplicaron entonces ambas definiciones a los mismos datos de la encuesta nacional y publicaron el resultado en Circulation en 2018.
Una definición, dos respuestas
Proporción de adultos estadounidenses clasificados como hipertensos
Las longitudes de las barras son los porcentajes publicados de adultos estadounidenses (Muntner et al., Circulation 2018, análisis de NHANES 2011-2014). Las mismas personas, las mismas lecturas, dos líneas trazadas en sitios distintos.
Tres cosas que esta historia suele contar mal
«Framingham acuñó el factor de riesgo.» No lo hizo. La expresión ya circulaba décadas antes en finanzas, agricultura, industria y salud laboral, y no se hizo común en medicina hasta mediados de los setenta.
«Los médicos se negaban a tratar la presión alta.» La famosa frase de 1931 se cita sin su oración inicial. La misma conferencia defendía medir a los adultos jóvenes e investigar las lecturas elevadas en cada paciente.
«Framingham estudió una muestra aleatoria de un pueblo.» Unos 700 de los 5.209 participantes originales eran voluntarios no seleccionados, y la cohorte era abrumadoramente blanca, como afirma el propio artículo del índice de 1998.
Con la definición antigua, el 31,9 % de los adultos estadounidenses tenía hipertensión. Con la nueva, el 45,6 %. La proporción a la que se recomendaba fármaco apenas se movió: del 34,3 % al 36,2 %. Casi todo el cambio estaba en a quién se le dice ahora que tiene algo.
Las arterias de nadie cambiaron el día de la publicación. Una línea sí. Eso es un factor de riesgo: una medición más un umbral, y el umbral es una decisión tomada por personas en una sala.
El 120 de SPRINT no es el 120 de tu consulta
La mejor prueba moderna de un objetivo es SPRINT, publicado en el New England Journal of Medicine en 2015: 9.361 adultos con riesgo cardiovascular elevado y sin diabetes, aleatorizados a un objetivo sistólico por debajo de 120 o por debajo de 140. Se detuvo antes de tiempo, con una mediana de 3,26 años. El desenlace compuesto principal fue del 1,65 % anual en el brazo intensivo frente al 2,19 % en el estándar: un cociente de riesgos de 0,75 (IC del 95 % 0,64-0,89). Muerte por cualquier causa: 0,73 (0,60-0,90).
También encontró más hipotensión, más desmayos, más alteraciones electrolíticas y más daño renal agudo en el brazo intensivo. Las dos mitades de esa frase son el resultado.
Y luego está la medición misma. Las lecturas de SPRINT se tomaron con un protocolo que casi nadie experimenta: cinco minutos sentado y en silencio, después tres lecturas automáticas promediadas. Que el paciente se quedara solo en la sala parece importar menos de lo que supusieron los primeros comentarios, y los investigadores aún lo discuten. Lo que no se discute es que las lecturas se tomaron con un cuidado inusual. Un 120 obtenido así y un 120 tomado en un pasillo, a media frase, tras un tramo de escaleras, no son la misma magnitud con la misma etiqueta: un problema que reaparece con cada número que te entrega un dispositivo.
De qué es prueba realmente esta historia
De tres cosas, y no más.
Los factores de riesgo son instrumentos de población. Predicen bien a los grupos y mal a los individuos. Un riesgo a diez años del ocho por ciento no es una predicción sobre ti; es una afirmación sobre mil personas que sobre el papel se parecen a ti. El mismo límite aparece siempre que un índice se vende como veredicto, y por eso los test de edad biológica merecen el mismo escepticismo.
Una lectura aislada es sobre todo ruido. Todo el aparato descansa en mediciones repetidas y estandarizadas en las mismas personas durante décadas. Lo que hizo funcionar a Framingham no fue el manguito. Fue volver, y volver otra vez.
Y nada de esto autoriza una afirmación más fuerte sobre nada que puedas comprar. Una asociación no es un ensayo de intervención, y una lección de historia no es evidencia. Lo que ochenta años establecieron de verdad es más estrecho y más útil: que números medidos con cuidado en personas sanas pueden llevar información real sobre el futuro, y que solo un ensayo puede decir si actuar sobre un número concreto ayuda. Todo lo demás —incluido qué biomarcadores merecen seguimiento— hay que discutirlo caso por caso.
En resumen
Elige un número que solo hayas visto mal medido y esta semana haz que lo midan bien una vez: sentado, en silencio, cinco minutos, brazo apoyado, más de una lectura, promediadas. No para optimizarlo. Para averiguar si la cifra que llevas en la cabeza es siquiera la correcta. Todo lo clínico pertenece a una conversación con tu médico; aquí el punto es solo que el número sobre el que discutes debería estar tomado con cuidado.
Los médicos de Roosevelt tenían el instrumento y no la idea. Nosotros tenemos el instrumento, la idea y un teléfono lleno de pronósticos, y la mayoría seguimos tomando la lectura con prisa y creyéndola después.
