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Da dove viene il fattore di rischio
La mattina del 12 aprile 1945, in un cottage a Warm Springs, in Georgia, il corpo più osservato del mondo smise di funzionare. Franklin Roosevelt stava posando per un ritratto. Disse che gli faceva male la testa. Quindici minuti dopo il suo cardiologo, Howard Bruenn, gli mise un bracciale al braccio e annotò una pressione superiore a 300 su 190.
Bruenn prendeva quella misura da più di un anno. Nel marzo 1944 aveva trovato il presidente senza fiato e con le labbra bluastre, il cuore ingrossato e una pressione di 186 su 108. Iniziò la digitale. Tenne appunti e li pubblicò venticinque anni dopo su Annals of Internal Medicine: per questo oggi possiamo essere precisi su una morte che all’epoca fu descritta al pubblico in termini molto più vaghi.
Ecco la parte su cui vale la pena fermarsi. Nulla dei numeri di Roosevelt era nascosto alla medicina. Il bracciale era in uso clinico da decenni. Le misure venivano prese, annotate, discusse da uomini seri. Ciò che non esisteva — ciò che nel 1945 non aveva nessuno — era un quadro capace di trasformare un numero misurato in un uomo che stava bene in una ragione per fare qualcosa.
Quel quadro oggi ha un nome. Lo chiamiamo fattore di rischio, e ci viviamo dentro così completamente che è difficile vederlo come un’invenzione.
Che cosa credevano i medici, e perché non era stupido
Per gran parte della prima metà del Novecento una pressione alta in una persona anziana veniva letta come essenziale: non nel senso di grave, ma nel senso di necessaria. L’idea era che le arterie si irrigidiscono con l’età e che il corpo alzi la pressione per continuare a spingervi il sangue. Togli la pressione e rischi di lasciare cervello e reni senza sangue.
Paul Dudley White, allora il cardiologo più famoso d’America, scrisse nel suo manuale del 1931, Heart Disease, che trattare l’ipertensione era un compito difficile e quasi disperato, viste le conoscenze del tempo, e che, per quanto se ne sapeva, la pressione poteva essere un importante meccanismo di compenso.
Letto nel suo contesto non è oscurantismo. È il bilancio onesto di una professione con un buon strumento e nessuno strumento sicuro. Gli interventi dell’epoca andavano da rigide diete a base di riso al taglio chirurgico dei nervi simpatici. Quando le opzioni sono così grossolane, la cautela è una posizione difendibile, non una mancanza di coraggio.
La citazione che tutti sbagliano
C’è una frase del 1931 che viene tirata fuori ogni volta che qualcuno vuole mostrare quanto fosse sciocco il passato. È del medico di Liverpool John Hay e, nella versione che circola, sostiene che il vero pericolo di una pressione alta sia che qualcuno la scopra e poi provi a farci qualcosa. Viene offerta come prova che la professione di allora fosse contraria a intervenire.
La frase è reale. La versione che circola no. Hay la fece precedere da un inciso — il passaggio comincia con «There is some truth in the saying that…» — che trasforma una dichiarazione netta nell’ammissione ironica di una battuta di categoria. Elias e Goodell, sul Journal of Clinical Hypertension nel 2019, la chiamano contestomia: citare per amputazione.
Leggi il resto della conferenza di Hay e sostiene l’opposto della sua fama. Voleva che la pressione fosse misurata nei giovani adulti alla prima occasione. Voleva che la storia familiare fosse presa sul serio, l’esercizio usato come terapia e ogni valore elevato indagato in ogni paziente. White, da parte sua, abbandonò del tutto la teoria del compenso; nel 1971 scriveva di che cosa fa al cuore, nel tempo, una pressione alta persistente.
Il passato non era stupido. Era mal equipaggiato. Sono due condizioni diverse, e confonderle è il modo in cui ogni generazione si lusinga.
Muore un presidente; firma il suo vicepresidente
Nel 1948 Harry Truman — che era stato vicepresidente di Roosevelt e aveva visto che cosa gli aveva fatto una pressione non trattata — firmò il National Heart Act. Istituiva il National Heart Institute e finanziava con 500.000 dollari uno studio epidemiologico ventennale sulle malattie cardiache.
Lo studio aveva bisogno di una città. Framingham, in Massachusetts, fu scelta per ragioni quasi comicamente pratiche: i medici locali erano entusiasti, la città aveva già attraversato uno studio sulla tubercolosi negli anni Dieci e Venti e sapeva che cosa significa essere osservata, aveva solo due ospedali (poi uno), il che rendeva gestibile il follow-up a lungo termine, ed era abbastanza vicina a Boston per i consulenti. Paul Dudley White — lo stesso White — si batté perché fosse lei.
Il disegno toccò a un giovane medico del Public Health Service, Gilcin Meadors, la cui missione dichiarata era studiare la malattia cardiaca in una popolazione comune, non selezionata, e trovare i fattori che la precedono. Lui e un’infermiera, Nell McKeever, andarono porta a porta, soprattutto per convincere la gente che il governo federale non voleva nulla da loro.
Cronologia
Da un numero a una ragione per agire
1912
Le assicurazioni sulla vita americane pubblicano dati di mortalità che legano corporatura e pressione alla morte precoce.
1931
Il manuale di White definisce il trattamento quasi disperato; la conferenza di Hay insiste comunque sulla misura.
1948
Viene firmato il National Heart Act; lo studio di Framingham arruola i primi residenti.
1961
Kannel e colleghi pubblicano «Factors of Risk»: misure su persone sane, seguite nel tempo.
1967
Lo studio della VA viene interrotto in anticipo: agire sul numero cambiò ciò che accadeva alle persone.
1998
Il punteggio di rischio di Framingham trasforma i risultati in un’equazione calcolabile da qualsiasi clinico.
2015
SPRINT mette alla prova un obiettivo più basso e trova un beneficio accanto a danni reali.
2024
Le equazioni PREVENT sostituiscono il vecchio punteggio, aggiungono misure renali e tolgono l’etnia dalle variabili.
Le date sono di pubblicazione o di promulgazione e provengono dalle fonti elencate in fondo a questo articolo. La fascia ombreggiata segna l’intervallo fra il momento in cui la pressione fu legata alla mortalità nei dati assicurativi e la prima prova randomizzata che agire su di essa cambiava gli esiti.
Il campione che non era del tutto un campione
Framingham è ricordato come lo studio che osservò una comune cittadina americana. Il reclutamento fu più disordinato, e il disordine è istruttivo.
I ricercatori scrissero a un campione casuale di due famiglie locali su tre con membri fra i 30 e i 59 anni. Di circa 6.500 persone contattate, ne accettarono circa 4.500. Poi circa 700 residenti che non erano stati estratti si offrirono volontari e furono arruolati comunque, portando la coorte originaria a 5.209: 2.336 uomini e 2.873 donne.
Chi si offre volontario per uno studio sul cuore non è un’estrazione casuale da nessuna parte. E, ai fini dei successivi settant’anni, non lo era neppure la città: la coorte era in larghissima parte bianca e di origine europea. Non è un’accusa retrospettiva. Sta nelle parole degli autori stessi: quando Framingham pubblicò il suo punteggio di rischio nel 1998, la conclusione dell’articolo afferma che le equazioni prevedono il rischio in un campione di popolazione bianca di mezza età. Le coorti reclutate per rispecchiare la diversità reale della città, Omni 1 e Omni 2, arrivarono nel 1994 e nel 2003, quarantasei e cinquantacinque anni dopo l’inizio dello studio.
Ciò che venne semplificato via, in altre parole, fu la domanda su chi parlassero quei numeri. Quella domanda ha impiegato quasi un secolo per tornare indietro.
1961: i numeri ricevono un nome
Nel luglio 1961 cinque autori — Kannel, Dawber, Kagan, Revotskie e Stokes — pubblicarono sei anni di follow-up su Annals of Internal Medicine con il titolo «Factors of Risk in the Development of Coronary Heart Disease». Ciò che riferivano oggi è talmente ordinario da passare inosservato: fra persone sane all’inizio, pressione, colesterolo sierico e un particolare tracciato elettrocardiografico prevedevano chi avrebbe poi sviluppato malattia coronarica.
Il risultato contava. Il passaggio concettuale contava di più. Prima eri malato o non lo eri, e la medicina si occupava soprattutto dei primi. Dopo, potevi sentirti perfettamente bene e portarti addosso una misura che diceva qualcosa su un futuro non ancora accaduto.
È una nuova, strana categoria di persona, e quasi tutti quelli che leggono queste righe ne fanno parte. È la stessa categoria in cui finiscono la storia della temperatura corporea «normale» e la storia della caloria: una misura inventata per uno scopo che diventa un verdetto permanente su persone comuni.
Framingham non ha inventato il fattore di rischio
È qui che la versione ordinata si sfalda. Quasi ogni racconto — inclusa, fino a poco fa, gran parte della letteratura medica — attribuisce all’articolo del 1961 il conio del termine «fattore di rischio». Una variante diffusa ne dà invece il merito alle assicurazioni sulla vita.
Entrambe le versioni sono sbagliate, e lo sappiamo perché due storici, David Jones e Gerald Oppenheimer, sono andati a controllare. Su Perspectives in Biology and Medicine, nel 2017, hanno setacciato riviste, manuali e giornali digitalizzati e hanno trovato «risk factor» già in uso tra fine Ottocento e inizio Novecento: nella finanza, nell’agricoltura, nell’industria. Compare nella letteratura di medicina del lavoro nel 1922. Riaffiora negli anni Cinquanta in psichiatria, chirurgia, cardiologia e medicina aeronautica. E nonostante l’influenza dell’articolo del 1961, l’espressione non attecchì in medicina e sanità pubblica fino alla metà degli anni Settanta.
Che cosa ha dato allora Framingham? Non l’espressione. L’aritmetica. Ha preso un’idea commerciale vaga — certi ingressi rendono più probabile un esito cattivo — e l’ha resa prospettica, quantitativa e personale: misure con un nome, in persone con un nome, seguite lungo anni con un nome. Una parola presa in prestito dall’industria è diventata un numero che ti potevano assegnare.
Un’associazione non è un permesso
È il passaggio che quasi tutti i racconti saltano, ed è quello che fa il lavoro vero.
Framingham era osservazionale. Poteva dire che chi aveva pressioni più alte sviluppava poi più malattia cardiaca. Non poteva dire che abbassare una pressione cambiasse qualcosa: per quanto mostravano i dati, la pressione poteva essere il marcatore di un processo più profondo destinato comunque a proseguire.
La risposta arrivò da uno studio clinico. Nel dicembre 1967 il Veterans Administration Cooperative Study Group, guidato da Edward Freis, pubblicò su JAMA i risultati di 143 uomini con valori diastolici gravi, assegnati a caso a farmaco o placebo. Fu interrotto dopo circa diciotto mesi. Fra i 70 uomini in placebo ci furono quattro decessi cardiovascolari e nessuno fra i 73 trattati; altri diciassette pazienti in placebo svilupparono complicanze abbastanza serie da farli uscire dallo studio. Un secondo rapporto, nel 1970, estese il risultato a pressioni più lievi.
Diciannove anni dopo l’avvio di Framingham, il cerchio si chiuse. Quell’intervallo è la forma onesta di questo tipo di conoscenza, e vale la pena ricordarlo la prossima volta che un’associazione appena uscita arriva già confezionata come ragione per comprare qualcosa.
Da una cittadina del Massachusetts all’app sul tuo telefono
Nel 1998 Wilson e colleghi pubblicarono il punteggio di rischio di Framingham su Circulation: 2.489 uomini e 2.856 donne, dai 30 ai 74 anni, seguiti dodici anni, distillati in equazioni specifiche per sesso basate su età, diabete, fumo, categoria di pressione e categoria di colesterolo. Dopo aggiustamento, circa il 28 per cento degli eventi coronarici negli uomini e il 29 per cento nelle donne era attribuibile a pressioni sopra il normale alto.
Quell’algoritmo è l’antenato diretto di ogni riquadro «il tuo rischio a dieci anni è dell’X per cento» che ti sia mai stato mostrato. È diventato le Pooled Cohort Equations, cui nel 2024 sono succedute le equazioni PREVENT dell’American Heart Association, che stimano il rischio a dieci e trent’anni, includono lo scompenso cardiaco, aggiungono funzione renale e indice di massa corporea, e tolgono l’etnia dalle variabili.
Quest’ultimo cambiamento merita un attimo. L’etnia non è mai stata una variabile biologica in quelle equazioni. Era un sostituto di tutto ciò che le coorti originarie non avevano misurato e non potevano vedere. Toglierla è una correzione dell’aritmetica, non una scoperta sui corpi.
La definizione si è spostata, e decine di milioni hanno cambiato categoria
Nel 2017 le linee guida americane hanno ridefinito verso il basso la pressione alta, a valori pari o superiori a 130 su 80. Muntner e colleghi hanno poi applicato entrambe le definizioni agli stessi dati dell’indagine nazionale e pubblicato il risultato su Circulation nel 2018.
Una definizione, due risposte
Quota di adulti statunitensi classificati come ipertesi
Le lunghezze delle barre sono le percentuali pubblicate di adulti statunitensi (Muntner et al., Circulation 2018, analisi di NHANES 2011-2014). Le stesse persone, le stesse misure, due linee tracciate in punti diversi.
Tre cose che di questa storia si raccontano quasi sempre male
«Framingham ha coniato il fattore di rischio.» No. L’espressione circolava già decenni prima nella finanza, nell’agricoltura, nell’industria e nella medicina del lavoro, e divenne comune in medicina solo a metà degli anni Settanta.
«I medici si rifiutavano di trattare la pressione alta.» La famosa frase del 1931 viene citata senza la sua proposizione iniziale. La stessa conferenza sosteneva di misurare i giovani adulti e indagare i valori elevati in ogni paziente.
«Framingham studiò un campione casuale di una città.» Circa 700 dei 5.209 partecipanti originari erano volontari non estratti, e la coorte era in larghissima parte bianca, come afferma lo stesso articolo del 1998 sullo score.
Con la definizione precedente il 31,9 per cento degli adulti statunitensi era iperteso. Con quella nuova, il 45,6 per cento. La quota a cui veniva consigliato un farmaco si è mossa appena: dal 34,3 al 36,2 per cento. Quasi tutto il cambiamento riguardava a chi viene detto, adesso, che ha qualcosa.
Le arterie di nessuno sono cambiate il giorno della pubblicazione. Una linea sì. È questo un fattore di rischio: una misura più una soglia, e la soglia è una decisione presa da persone in una stanza.
Il 120 di SPRINT non è il 120 del tuo ambulatorio
La migliore verifica moderna di un obiettivo è SPRINT, pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2015: 9.361 adulti a rischio cardiovascolare elevato e senza diabete, randomizzati a un obiettivo sistolico sotto 120 o sotto 140. Fu interrotto in anticipo, a una mediana di 3,26 anni. L’esito composito primario fu dell’1,65 per cento l’anno nel braccio intensivo contro il 2,19 per cento nel braccio standard: un hazard ratio di 0,75 (IC 95 % 0,64-0,89). Morte per qualsiasi causa: 0,73 (0,60-0,90).
Trovò anche più ipotensione, più svenimenti, più alterazioni degli elettroliti e più danno renale acuto nel braccio intensivo. Entrambe le metà di questa frase sono il risultato.
E poi c’è la misura in sé. I valori di SPRINT furono presi con un protocollo che quasi nessuno sperimenta: cinque minuti seduti e in silenzio, poi tre misurazioni automatiche, mediate. Che il paziente restasse solo nella stanza sembra contare meno di quanto supponessero i primi commenti, e i ricercatori ne discutono ancora. Ciò che non è in discussione è la cura insolita con cui i valori furono presi. Un 120 ottenuto così e un 120 preso in corridoio, a metà frase, dopo una rampa di scale, non sono la stessa grandezza sotto la stessa etichetta: un problema che torna con ogni numero che un dispositivo ti consegna.
Di che cosa è davvero prova questa storia
Di tre cose, e non di più.
I fattori di rischio sono strumenti di popolazione. Prevedono bene i gruppi e male i singoli. Un rischio a dieci anni dell’otto per cento non è una previsione su di te; è un’affermazione su mille persone che sulla carta ti somigliano. Lo stesso limite salta fuori ogni volta che un punteggio viene venduto come verdetto, ed è il motivo per cui i test dell’età biologica meritano lo stesso scetticismo.
Una singola misura è soprattutto rumore. L’intero apparato poggia su misure ripetute e standardizzate nelle stesse persone lungo decenni. Ciò che ha fatto funzionare Framingham non è stato il bracciale. È stato tornare, e tornare ancora.
E nulla di tutto questo autorizza un’affermazione più forte su qualcosa che puoi comprare. Un’associazione non è uno studio d’intervento, e una lezione di storia non è una prova. Ciò che ottant’anni hanno davvero stabilito è più stretto e più utile: numeri misurati con cura in persone sane possono portare informazione reale sul futuro, e solo uno studio può dire se agire su un dato numero aiuti. Tutto il resto — compreso quali biomarcatori valga la pena seguire — va discusso caso per caso.
In sintesi
Scegli un numero che hai visto misurare solo male e questa settimana fallo misurare bene una volta: seduto, in silenzio, cinque minuti, braccio appoggiato, più di una lettura, mediate. Non per ottimizzarlo. Per scoprire se la cifra che ti porti in testa è anche solo quella giusta. Tutto ciò che è clinico appartiene a una conversazione con il tuo medico: il punto qui è soltanto che il numero di cui discuti dovrebbe essere stato preso con cura.
I medici di Roosevelt avevano lo strumento e non l’idea. Noi abbiamo lo strumento, l’idea e un telefono pieno di previsioni, e la maggior parte di noi prende ancora la misura di fretta, e poi ci crede.
