リスク因子はどこから来たのか
1945年4月12日の朝、ジョージア州ウォームスプリングスの小さな家で、世界でもっとも注意深く見守られていた身体が止まった。フランクリン・ルーズベルトは肖像画のために座っていた。頭が痛いと言った。15分後、主治医の循環器医ハワード・ブルーンが腕にカフを巻き、300/190を超える血圧を記録した。
ブルーンはその測定を1年以上続けていた。1944年3月には、息が上がり唇が青ざめ、心臓が拡大し、血圧186/108の大統領を診ている。ジギタリスを始めた。記録を取り続け、25年後にAnnals of Internal Medicineに発表した。だからこそ私たちは、当時ははるかに曖昧な言葉で公表された死について、いま正確に語ることができる。
立ち止まる価値があるのはここからだ。ルーズベルトの数値は、医学から隠されてなどいなかった。カフは何十年も臨床で使われていた。値は測られ、書き留められ、真剣な人々によって議論された。存在しなかったのは——1945年に誰も持っていなかったのは——気分のよい人間で測られた数字を、何かをする理由へと変える枠組みだった。
その枠組みにはいま名前がある。私たちはそれをリスク因子と呼び、あまりに完全にその内側で暮らしているので、それが発明品だとは見えにくい。
医師たちが信じていたこと、そしてそれが愚かでなかった理由
20世紀前半のほとんどの期間、高齢者の高い血圧は広く本態性と読まれた——重いという意味ではなく、必要だという意味で。動脈は加齢で硬くなり、身体はそこに血を押し通すために圧を上げている、という考えだ。圧を取り去れば、脳と腎臓から血を奪いかねない。
当時アメリカでもっとも有名な循環器医だったポール・ダドリー・ホワイトは、1931年の教科書Heart Diseaseで、高血圧の治療は当時の知識では困難でほとんど望みのない仕事だと書いた。そして、誰にも分からないが、その圧は重要な代償機構かもしれない、とも。
文脈のなかで読めば、それは蒙昧主義ではない。よい計器を持ち、安全な道具を持たない職業の、正直な収支報告だ。当時の介入は厳格な米食療法から交感神経の外科的切断にまで及んだ。選択肢がそこまで粗いとき、介入への慎重さは擁護できる立場であって、勇気の欠如ではない。
誰もが取り違える引用
過去がいかに愚かだったかを示したいとき、必ず引っぱり出される1931年の一文がある。リバプールの医師ジョン・ヘイのもので、流通している形では、高血圧の本当の危険はそれが誰かに見つかり、その誰かが何とかしようとすることだ、という趣旨になる。当時の専門職は介入そのものに反対だった証拠として示される。
その一文は実在する。流通している版は違う。ヘイは前置きを置いていた——その一節は「There is some truth in the saying that…」で始まる——ことで、平板な断定は業界内の冗談への皮肉な目配せに変わる。エリアスとグッデルは2019年のJournal of Clinical Hypertensionで、これをコンテクストミー、切断による引用と呼んでいる。
ヘイの講演の残りを読めば、彼は評判とは逆のことを論じている。血圧は若い成人のうちに、最初の機会に測るべきだとした。家族歴を真剣に扱い、運動を治療として用い、上昇した値はすべての患者で精査することを求めた。ホワイトのほうは代償機構説を完全に捨て、1971年には持続する高い圧が時間をかけて心臓に何をするかを書いている。
過去は愚かではなかった。装備が足りなかった。それは別の状態であり、両者を混同することこそ、どの世代も自分をほめる手口である。
大統領が死に、その副大統領が署名する
1948年、ルーズベルトの副大統領であり、未治療の圧が彼に何をしたかを間近で見ていたハリー・トルーマンが、国民心臓法に署名した。この法律は国立心臓研究所を設け、心疾患についての20年にわたる疫学研究に50万ドルの種資金を与えた。
研究には町が必要だった。マサチューセッツ州フラミンガムが選ばれた理由は、ほとんど喜劇的なほど実務的だ。地元の医師が乗り気で、町は1910年代から1920年代にかけて結核研究をすでに経験しており、観察されるとはどういうことかを知っていた。病院は二つ（のちに一つ）しかなく、長期の追跡が扱いやすかった。そしてボストンの顧問たちに十分近かった。ポール・ダドリー・ホワイト——あのホワイトが——この町を推した。
設計は公衆衛生局の若い医師ギルシン・メドースに委ねられた。その掲げた使命は、選ばれていない普通の集団のなかで心疾患を研究し、それに先行する因子を見つけることだった。彼は看護師のネル・マキーヴァーとともに戸別訪問をした。おもに、連邦政府は住民から何も取り上げないと納得してもらうためである。
年表
数字から、行動する理由へ
1912
アメリカの生命保険会社が、体格と血圧を早世に結びつける死亡データを公表する。
1931
ホワイトの教科書は治療をほぼ絶望的と呼ぶ。ヘイの講演はそれでも測定を促す。
1948
国民心臓法が署名され、フラミンガム研究が最初の住民を登録する。
1961
カネルらが「Factors of Risk」を発表。健康な人の測定値を、時間を追って記録した。
1967
VA試験が早期中止。数字にもとづいて動くことが、人に起きることを変えた。
1998
フラミンガム・リスクスコアが、知見を臨床医の誰もが計算できる式に変える。
2015
SPRINTがより低い目標を直接比較し、現実の害とともに利益を見いだす。
2024
PREVENT式が旧スコアに取って代わり、腎指標を加え、人種を入力から外す。
年は、本記事末尾の出典にもとづく発表年または成立年である。網かけの帯は、保険データで血圧が死亡率に結びつけられてから、それにもとづく行動が結果を変えるという最初のランダム化比較試験の証拠が出るまでの期間を示す。
完全には標本でなかった標本
フラミンガムは、普通のアメリカの町を観察した研究として記憶されている。実際の募集はもっと雑然としていて、その雑然さが示唆に富む。
研究者たちは、30歳から59歳の家族がいる地元世帯の3分の2を無作為に抽出し、手紙を送った。接触したおよそ6,500人のうち、約4,500人が同意した。その後、抽出されていない住民およそ700人が志願し、そのまま登録された。こうして原コホートは5,209人——男性2,336人、女性2,873人——になった。
心臓研究に自分から志願する人は、どこからの無作為抽出でもない。そして続く70年間について言えば、町もそうではなかった。コホートは圧倒的に白人で、ヨーロッパ系だった。これは後知恵の告発ではない。著者たち自身の言葉に書かれている。1998年にフラミンガムがリスクスコアを発表したとき、論文の結論は、この式が中年の白人集団標本において危険を予測すると述べている。町の実際の多様性を反映するために募集されたコホート、Omni 1とOmni 2が加わったのは1994年と2003年、研究開始から46年後と55年後のことだった。
言い換えれば、単純化されて落ちたのは、その数字が誰についてのものかという問いだった。その問いが戻ってくるまでに、ほぼ一世紀かかっている。
1961年、数字が名前を得る
1961年7月、5人の著者——カネル、ドーバー、ケーガン、レヴォツキー、ストークス——が6年間の追跡をAnnals of Internal Medicineに「Factors of Risk in the Development of Coronary Heart Disease」という題で発表した。報告の中身はいまではあまりに当たり前で、ほとんど引っかからない。開始時に健康だった人々のなかで、血圧、血清コレステロール、心電図のある特定のパターンが、のちに冠動脈疾患を発症する人を予測したのである。
所見は重要だった。概念の移動はもっと重要だった。それ以前は、病気か病気でないかであり、医学はおもに前者を相手にしていた。それ以降は、まったく健康だと感じていながら、まだ起きていない未来について何かを語る測定値を、身に帯びていられるようになった。
これは奇妙な新しい種類の人間であり、これを読んでいるほぼ全員がそこに属している。「正常」体温の歴史もカロリーの歴史も、最後に行き着くのは同じ場所だ。ある目的のために発明された測定が、普通の人々への常設の判決になる。
フラミンガムはリスク因子を発明していない
ここできれいな物語は崩れる。ほとんどすべての語り直し——最近まで医学文献の大半も含めて——は、1961年の論文が「リスク因子」という語を作ったとする。人気のある別版は、その功を生命保険会社に与える。
どちらも誤りで、それが分かるのは、二人の歴史家デイヴィッド・ジョーンズとジェラルド・オッペンハイマーが調べに行ったからだ。2017年のPerspectives in Biology and Medicineで、二人はデジタル化された雑誌、教科書、新聞を探し、「risk factor」が19世紀末から20世紀初めにはすでに使われていたことを見つけた——金融で、農業で、製造業で。労働衛生の文献には1922年に現れる。1950年代には精神医学、外科、循環器、航空医学に再び姿を見せる。そして1961年の論文の影響にもかかわらず、この語が医学と公衆衛生に定着したのは1970年代半ばのことだった。
では、フラミンガムは実際に何をもたらしたのか。語ではない。算術だ。ある入力が悪い結果を起こりやすくする、という漠然とした商業的な考えを取り上げ、それを前向きに、定量的に、そして個人的にした。名前のついた測定を、名前のついた人々で、名前のついた年数にわたって追ったのである。産業から借りた言葉が、あなたに割り当てられる数字になった。
関連は許可ではない
ここが、ほとんどの語り直しが飛ばす一歩であり、本当の仕事をしている一歩だ。
フラミンガムは観察研究だった。圧の高い人がのちに心疾患を多く起こす、とは言えた。圧を下げれば何かが変わる、とは言えなかった。データが示す限りでは、圧はどのみち進む、もっと深い過程の目印にすぎなかったかもしれないのだ。
答えは試験から来た。1967年12月、エドワード・フライスが率いる在郷軍人局共同研究グループが、重度の拡張期血圧をもつ143人の男性を薬剤と偽薬に無作為に割りつけた結果をJAMAに発表した。試験はおよそ18か月で中止された。偽薬群70人のうち心血管死は4件、治療群73人では0件。さらに偽薬群の17人が、試験から外さざるを得ないほど重い合併症を起こした。1970年の第2報は、より軽度の圧へこの所見を広げた。
フラミンガム開始の19年後、輪は閉じた。この間隔こそ、この種の知識の正直な形である。新鮮な関連が、何かを買う理由としてすでに包装された状態で届いたとき、思い出す価値がある。
マサチューセッツの町から、あなたの電話のアプリへ
1998年、ウィルソンらはフラミンガム・リスクスコアをCirculationに発表した。30歳から74歳の男性2,489人と女性2,856人を12年追跡し、年齢、糖尿病、喫煙、血圧区分、コレステロール区分から、性別ごとの式へと蒸留したものだ。補正後、男性の冠動脈イベントのおよそ28パーセント、女性の29パーセントが、高値正常を超える圧に帰せられた。
このアルゴリズムは、あなたがこれまでに見せられた「あなたの10年リスクはX パーセントです」という枠すべての直系の祖先である。それはPooled Cohort Equationsになり、2024年にはアメリカ心臓協会のPREVENT式がこれを引き継いだ。10年と30年のリスクを推定し、心不全を含め、腎機能と体格指数を加え——そして人種を入力から外した。
この最後の変更には一呼吸置く価値がある。人種はそれらの式で、生物学的な変数だったことは一度もない。もとのコホートが測っていなかったもの、見えていなかったものすべての代役だった。それを外すのは算術の訂正であって、身体についての発見ではない。
定義が動き、数千万人が区分を変えた
2017年、アメリカのガイドラインは高血圧の定義を下げ、130/80以上とした。マントナーらはその後、同じ全国調査データに両方の定義を当て、2018年にCirculationで結果を発表した。
一つの定義、二つの答え
高血圧に分類される米国成人の割合
棒の長さは、公表された米国成人の割合（Muntner et al., Circulation 2018、NHANES 2011–2014の解析）。同じ人々、同じ測定値、違う場所に引かれた二本の線である。
この物語がたいてい間違って語られる三つのこと
「フラミンガムがリスク因子という語を作った」——作っていない。この語は数十年前からすでに金融、農業、製造業、労働衛生で流通しており、医学で一般的になったのは1970年代半ばである。
「医師はかつて高血圧の治療を拒んだ」——有名な1931年の一文は、冒頭の節を外して引用されている。同じ講演は、若い成人を測り、上昇した値をすべての患者で精査することを説いていた。
「フラミンガムは町の無作為標本を調べた」——原参加者5,209人のうち約700人は抽出されていない志願者であり、コホートは圧倒的に白人だった。研究自身の1998年のスコア論文がそう述べている。
旧定義では、米国成人の31.9パーセントが高血圧だった。新定義では45.6パーセント。薬剤が推奨される割合はほとんど動かず、34.3から36.2パーセントへ。変化のほぼすべては、いま誰が「あなたには何かある」と告げられるか、にあった。
公表の日に誰の動脈も変わっていない。変わったのは線だ。リスク因子とはそういうものである。測定に閾値を足したものであり、閾値は部屋のなかの人間が下した決定だ。
SPRINTの120は、あなたの診察室の120ではない
目標値についての最良の現代的な検証はSPRINTで、2015年のNew England Journal of Medicineに発表された。心血管リスクが高く糖尿病のない成人9,361人を、収縮期の目標120未満または140未満に無作為割りつけした。中央値3.26年で早期中止。主要複合アウトカムは強化群で年1.65パーセント、標準群で2.19パーセント——ハザード比0.75（95%信頼区間0.64–0.89）。全死因死亡は0.73（0.60–0.90）。
同時に、強化群では低血圧、失神、電解質異常、急性腎障害がいずれも多かった。この文の両方の半分が、結果である。
そして測定そのものがある。SPRINTの値は、ほとんど誰も経験しない手順で取られた。座って静かに5分、その後に自動測定を3回、平均する。患者が部屋に一人にされたかどうかは、初期の論評が想定したほど効いていないらしく、研究者はいまも議論している。争いがないのは、値が異例の丁寧さで取られたことだ。そうして得た120と、廊下で、話の途中で、階段を上ったあとに測った120は、同じラベルをつけた同じ量ではない——機器が差し出すあらゆる数字で繰り返される問題である。
この物語が実際に証明していること
三つ、それ以上ではない。
リスク因子は集団の道具である。 集団はよく予測し、個人はゆるくしか予測しない。10年リスク8パーセントは、あなたについての予言ではない。紙の上であなたに似た千人についての言明だ。同じ限界は、スコアが判決として売られるたびに顔を出す。だからこそ生物学的年齢検査も同じ懐疑に値する。
単一の測定値はほとんどノイズである。 この装置全体は、同じ人々における反復された標準化測定の、数十年にわたる積み重ねの上に乗っている。フラミンガムを機能させたのはカフではない。また来ること、そしてまた来ることだった。
そして、このどれ一つとして、買えるものについてより強い主張を許すものではない。 関連は介入試験ではないし、歴史の授業は証拠ではない。80年が実際に確立したのは、もっと狭く、もっと役に立つことだ。健康な人で丁寧に測られた数字は未来について本物の情報を運びうること、そしてある数字にもとづいて動くことが役に立つかどうかは、試験だけが答えられること。それ以外はすべて——そもそもどのバイオマーカーを追う価値があるかも含めて——一件ずつ論じるしかない。
結論
ぞんざいに測られたところしか見たことのない数字を一つ選び、今週、一度だけきちんと測ってもらおう。座って、静かに、5分、腕を支え、複数回測って平均する。最適化のためではない。頭のなかで持ち歩いているその数字が、そもそも正しい数字なのかを知るためだ。臨床に関わることはすべて医師との会話に属する。ここでの論点はただ一つ、あなたが言い争う数字は、丁寧に取られたものであるべきだということだけである。
ルーズベルトの医師たちは計器を持ち、考えを持たなかった。私たちは計器も、考えも、予測でいっぱいの電話も持っている——それでも大半の人はいまだに急いで測り、そしてそれを信じる。
