위험인자는 어디에서 왔는가
1945년 4월 12일 아침, 조지아주 웜스프링스의 작은 집에서 세상에서 가장 면밀히 관찰되던 몸이 멈췄다. 프랭클린 루스벨트는 초상화를 위해 앉아 있었다. 머리가 아프다고 했다. 15분 뒤 주치 심장내과의 하워드 브룬이 팔에 커프를 감고 300/190을 넘는 혈압을 기록했다.
브룬은 그 측정을 1년 넘게 해오고 있었다. 1944년 3월에는 숨이 차고 입술이 파래진 대통령을, 커진 심장과 186/108의 혈압과 함께 진찰했다. 디기탈리스를 시작했다. 기록을 남겼고, 25년 뒤 Annals of Internal Medicine에 발표했다. 그래서 우리는 당시 훨씬 모호한 말로 대중에게 설명된 죽음을 지금 정확하게 말할 수 있다.
멈춰 볼 만한 대목은 여기다. 루스벨트의 숫자 가운데 의학에 감춰진 것은 없었다. 커프는 수십 년째 임상에서 쓰이고 있었다. 수치는 측정되고, 기록되고, 진지한 사람들 사이에서 논의되었다. 없던 것은 — 1945년에 누구도 갖지 못한 것은 — 멀쩡한 사람에게서 잰 숫자를 무언가를 할 이유로 바꿔 주는 틀이었다.
그 틀에는 이제 이름이 있다. 우리는 그것을 위험인자라 부르고, 너무도 온전히 그 안에서 살아서 그것이 발명품이라는 사실이 잘 보이지 않는다.
의사들이 믿었던 것, 그리고 그것이 어리석지 않았던 이유
20세기 전반의 대부분 동안, 노인의 높은 혈압은 널리 본태성으로 읽혔다 — 중하다는 뜻이 아니라 필요하다는 뜻으로. 동맥은 나이가 들며 뻣뻣해지고, 몸은 그 사이로 피를 계속 밀어 보내려 압력을 올린다는 생각이었다. 압력을 없애면 뇌와 콩팥에서 피를 빼앗을 수도 있다는 것이다.
당시 미국에서 가장 유명한 심장내과의였던 폴 더들리 화이트는 1931년 교과서 Heart Disease에서, 그때의 지식으로 고혈압을 치료하는 일은 어렵고 거의 가망 없는 과제라고 썼다. 그리고 누구도 알 수 없지만 그 압력이 중요한 보상 기전일지도 모른다고 덧붙였다.
맥락 속에서 읽으면 그것은 몽매주의가 아니다. 좋은 계측기는 있고 안전한 도구는 없는 직업의 정직한 결산이다. 그 시대의 개입은 엄격한 쌀밥 식이요법부터 교감신경을 외과적으로 끊는 일까지 걸쳐 있었다. 선택지가 그 정도로 거칠 때, 개입에 대한 신중함은 방어 가능한 입장이지 용기의 부족이 아니다.
모두가 틀리게 옮기는 인용
과거가 얼마나 어리석었는지 보여 주고 싶을 때마다 끌려 나오는 1931년의 한 문장이 있다. 리버풀의 의사 존 헤이의 것으로, 유통되는 형태로는 높은 혈압의 진짜 위험은 누군가 그것을 발견하고 그다음에 무언가를 해 보려 한다는 데 있다는 취지다. 당시 의사 사회가 개입 자체에 반대했다는 증거로 제시된다.
문장은 실재한다. 유통되는 판본은 아니다. 헤이는 앞에 단서를 달았다 — 그 대목은 “There is some truth in the saying that…”로 시작한다 — 그리고 그 단서가 밋밋한 단언을 업계 농담에 대한 건조한 인정으로 바꾼다. 엘리아스와 구델은 2019년 Journal of Clinical Hypertension에서 이를 맥락절단, 즉 절단에 의한 인용이라고 부른다.
헤이의 강연 나머지를 읽으면 그는 자기 평판과 정반대를 주장한다. 그는 혈압을 젊은 성인에게서 첫 기회에 측정하기를 원했다. 가족력을 진지하게 다루고, 운동을 치료로 쓰고, 높아진 수치는 모든 환자에게서 규명하기를 원했다. 화이트는 보상 기전 이론을 완전히 버렸고, 1971년에는 지속되는 높은 압력이 시간이 지나며 심장에 무엇을 하는지 쓰고 있었다.
과거는 어리석지 않았다. 장비가 모자랐다. 그 둘은 다른 상태이고, 둘을 혼동하는 것이 바로 모든 세대가 스스로를 치켜세우는 방식이다.
대통령이 죽고, 그의 부통령이 서명한다
1948년, 루스벨트의 부통령이었고 치료받지 않은 압력이 그에게 무엇을 했는지 지켜본 해리 트루먼이 국가심장법에 서명했다. 이 법은 국립심장연구소를 세우고, 심장병에 관한 20년짜리 역학 연구에 50만 달러의 종잣돈을 댔다.
연구에는 마을이 필요했다. 매사추세츠주 프레이밍햄이 선택된 이유는 거의 희극적일 만큼 실무적이다. 지역 의사들이 열성적이었고, 마을은 1910년대와 1920년대에 이미 결핵 연구를 겪어 관찰당한다는 것이 어떤 일인지 알고 있었으며, 병원이 둘(나중에 하나)뿐이어서 장기 추적이 감당할 만했고, 보스턴의 자문들에게 충분히 가까웠다. 폴 더들리 화이트 — 바로 그 화이트가 — 이 마을을 밀었다.
설계는 공중보건국의 젊은 의사 길신 메도스에게 맡겨졌다. 그가 내건 임무는 선별되지 않은 평범한 인구집단에서 심장병을 연구하고 그에 앞서는 인자들을 찾는 것이었다. 그는 간호사 넬 매키버와 함께 집집마다 찾아다녔다. 주로 연방정부가 주민들에게서 바라는 것이 없다는 점을 납득시키기 위해서였다.
연표
숫자에서, 행동할 이유로
1912
미국 생명보험사들이 체격과 혈압을 이른 죽음과 잇는 사망률 자료를 발표한다.
1931
화이트의 교과서는 치료를 거의 가망 없다고 부르고, 헤이의 강연은 그래도 측정을 촉구한다.
1948
국가심장법이 서명되고, 프레이밍햄 연구가 첫 주민들을 등록한다.
1961
카넬 등이 「Factors of Risk」를 발표한다 — 건강한 사람의 측정값을 시간에 따라 추적했다.
1967
VA 시험이 조기 중단된다. 숫자에 따라 움직이는 일이 사람들에게 일어나는 바를 바꿨다.
1998
프레이밍햄 위험점수가 결과를 어느 임상의나 계산할 수 있는 식으로 바꾼다.
2015
SPRINT가 더 낮은 목표를 맞대어 시험하고, 실제 해악과 나란히 이득을 찾는다.
2024
PREVENT 식이 옛 점수를 대체하고, 신장 지표를 더하고, 인종을 입력에서 뺀다.
연도는 이 글 말미에 실린 출처의 발표 연도 또는 제정 연도다. 음영 띠는 보험 자료에서 혈압이 사망률과 연결된 시점부터, 그에 따라 움직이는 것이 결과를 바꾼다는 첫 무작위 배정 증거까지의 간격을 나타낸다.
완전히 표본은 아니었던 표본
프레이밍햄은 평범한 미국 마을을 지켜본 연구로 기억된다. 모집은 그보다 어수선했고, 그 어수선함이 많은 것을 알려 준다.
연구자들은 30세에서 59세 구성원이 있는 지역 가구 세 곳 중 둘을 무작위로 뽑아 편지를 보냈다. 접촉한 약 6,500명 가운데 약 4,500명이 동의했다. 그 뒤 뽑히지 않은 주민 약 700명이 자원했고 그대로 등록되어, 원래 코호트는 5,209명 — 남성 2,336명, 여성 2,873명 — 이 되었다.
심장 연구에 스스로 자원하는 사람은 그 어디에서도 무작위로 뽑힌 표본이 아니다. 그리고 이어진 70년의 목적에 비추면 마을도 마찬가지였다. 코호트는 압도적으로 백인이었고 유럽계였다. 이것은 뒤늦은 고발이 아니다. 저자들 자신의 말에 있다 — 1998년 프레이밍햄이 위험점수를 발표했을 때, 논문의 결론은 이 식들이 중년 백인 인구 표본에서 위험을 예측한다고 밝힌다. 마을의 실제 다양성을 반영하려 모집한 코호트 Omni 1과 Omni 2는 1994년과 2003년에, 연구 시작으로부터 46년과 55년 뒤에 도착했다.
달리 말해 단순화되어 사라진 것은 그 숫자들이 누구에 관한 것이냐는 물음이었다. 그 물음이 되돌아오는 데 거의 한 세기가 걸렸다.
1961년, 숫자가 이름을 얻다
1961년 7월, 다섯 저자 — 카넬, 도버, 케이건, 레보츠키, 스톡스 — 가 6년간의 추적을 Annals of Internal Medicine에 「Factors of Risk in the Development of Coronary Heart Disease」라는 제목으로 발표했다. 그들이 보고한 내용은 지금은 너무 평범해서 거의 걸리지 않는다. 처음에 건강했던 사람들 가운데, 혈압과 혈청 콜레스테롤과 심전도의 특정 양상이 나중에 관상동맥질환이 생길 사람을 예측했다.
발견은 중요했다. 개념의 이동은 더 중요했다. 그전에는 아프거나 아프지 않거나였고, 의학은 주로 앞쪽을 다뤘다. 그 뒤로는 아주 멀쩡하다고 느끼면서도 아직 오지 않은 미래에 관해 무언가를 말하는 측정값을 지니고 다닐 수 있게 되었다.
이것은 기묘한 새 부류의 사람이고, 이 글을 읽는 거의 모두가 거기 속한다. “정상” 체온의 역사와 칼로리의 역사가 닿는 곳도 같은 부류다. 한 가지 목적으로 발명된 측정이 평범한 사람들에 대한 상설 판결이 되는 것.
프레이밍햄은 위험인자를 발명하지 않았다
여기서 말끔한 판본이 무너진다. 거의 모든 서술은 — 최근까지 의학 문헌의 대부분을 포함해 — 1961년 논문이 “위험인자”라는 용어를 만들었다고 본다. 인기 있는 변주는 그 공을 생명보험사에 돌린다.
둘 다 틀렸고, 우리가 그것을 아는 이유는 두 역사가 데이비드 존스와 제럴드 오펜하이머가 직접 찾아봤기 때문이다. 2017년 Perspectives in Biology and Medicine에서 그들은 디지털화된 학술지와 교과서와 신문을 뒤져 “risk factor”가 19세기 말과 20세기 초에 이미 쓰이고 있었음을 찾아냈다 — 금융에서, 농업에서, 제조업에서. 산업보건 문헌에는 1922년에 나타난다. 1950년대에는 정신의학, 외과, 심장내과, 항공의학에서 다시 떠오른다. 그리고 1961년 논문의 영향에도 불구하고, 이 표현이 의학과 공중보건에 자리 잡은 것은 1970년대 중반이었다.
그렇다면 프레이밍햄이 실제로 보탠 것은 무엇인가. 표현이 아니다. 산술이다. 어떤 입력들이 나쁜 결과를 더 그럴듯하게 만든다는 느슨한 상업적 발상을 가져다가, 전향적이고 정량적이며 개인적인 것으로 만들었다. 이름 붙은 측정을, 이름 붙은 사람들에게서, 이름 붙은 햇수 동안 추적한 것이다. 산업에서 빌린 말이 당신에게 배정될 수 있는 숫자가 되었다.
연관은 허가가 아니다
대부분의 서술이 건너뛰는 단계이고, 실제 일을 해내는 단계다.
프레이밍햄은 관찰연구였다. 압력이 높은 사람이 나중에 심장병을 더 많이 앓는다고는 말할 수 있었다. 압력을 낮추면 무언가 달라진다고는 말할 수 없었다. 자료가 보여 주는 한에서는, 압력이 어차피 진행될 더 깊은 과정의 표지였을 수도 있었다.
답은 임상시험에서 왔다. 1967년 12월, 에드워드 프라이스가 이끄는 재향군인국 공동연구그룹이 중증 이완기 수치를 지닌 남성 143명을 약물과 위약에 무작위 배정한 결과를 JAMA에 발표했다. 시험은 약 18개월 만에 중단되었다. 위약군 70명 중 심혈관 사망이 네 건, 치료군 73명 중에는 없었다. 위약군의 다른 17명은 시험에서 빼야 할 만큼 심각한 합병증을 겪었다. 1970년의 두 번째 보고는 이 결과를 더 가벼운 수치까지 넓혔다.
프레이밍햄이 시작된 지 19년 만에 고리가 닫혔다. 그 간격이야말로 이런 종류의 지식이 지닌 정직한 모양이며, 갓 나온 연관이 이미 무언가를 사야 할 이유로 포장되어 도착할 때 떠올릴 가치가 있다.
매사추세츠의 한 마을에서 당신 전화의 앱까지
1998년 윌슨 등은 프레이밍햄 위험점수를 Circulation에 발표했다. 30세에서 74세의 남성 2,489명과 여성 2,856명을 12년 추적해, 나이·당뇨·흡연·혈압 범주·콜레스테롤 범주를 쓰는 성별 식으로 증류한 것이다. 보정 후, 남성 관상동맥 사건의 약 28퍼센트, 여성의 29퍼센트가 높은 정상을 넘는 압력에 귀속되었다.
그 알고리즘은 당신이 본 적 있는 모든 “당신의 10년 위험은 X퍼센트입니다” 상자의 직계 조상이다. 그것은 Pooled Cohort Equations가 되었고, 2024년에는 미국심장협회의 PREVENT 식이 그 뒤를 이었다. 10년과 30년 위험을 추정하고, 심부전을 포함하고, 신장 기능과 체질량지수를 더하고 — 인종을 입력에서 뺐다.
마지막 변화는 잠시 머물 만하다. 인종은 그 식들에서 한 번도 생물학적 변수였던 적이 없다. 원래 코호트가 측정하지 않았고 볼 수 없었던 모든 것의 대역이었다. 그것을 빼는 일은 산술의 교정이지 몸에 관한 발견이 아니다.
정의가 움직였고, 수천만 명이 범주를 바꿨다
2017년 미국 지침은 고혈압의 정의를 아래로 옮겨 130/80 이상으로 바꿨다. 이어 문트너 등이 같은 전국 조사 자료에 두 정의를 모두 적용해 2018년 Circulation에 결과를 발표했다.
하나의 정의, 두 개의 답
고혈압으로 분류되는 미국 성인의 비율
막대 길이는 발표된 미국 성인 비율이다(Muntner et al., Circulation 2018, NHANES 2011–2014 분석). 같은 사람들, 같은 수치, 다른 자리에 그은 두 개의 선.
이 이야기가 흔히 잘못 전해지는 세 가지
“프레이밍햄이 위험인자를 만들었다.” 아니다. 이 표현은 수십 년 전부터 이미 금융·농업·제조업·산업보건에서 돌고 있었고, 의학에서 흔해진 것은 1970년대 중반이다.
“의사들은 고혈압 치료를 거부하곤 했다.” 유명한 1931년 문장은 앞의 절이 떨어진 채 인용된다. 같은 강연은 젊은 성인을 측정하고 높아진 수치를 모든 환자에게서 규명하자고 주장했다.
“프레이밍햄은 마을의 무작위 표본을 연구했다.” 원래 참가자 5,209명 중 약 700명은 뽑히지 않은 자원자였고, 코호트는 압도적으로 백인이었다 — 연구 자신의 1998년 점수 논문이 그렇게 밝힌다.
이전 정의로는 미국 성인의 31.9퍼센트가 고혈압이었다. 새 정의로는 45.6퍼센트였다. 약물이 권고되는 비율은 거의 움직이지 않았다 — 34.3에서 36.2퍼센트로. 변화의 거의 전부는 이제 누가 “당신에게 무언가 있다”는 말을 듣느냐에 있었다.
발표된 날 누구의 동맥도 달라지지 않았다. 선이 달라졌다. 위험인자란 그런 것이다. 측정에 문턱값을 더한 것이고, 문턱값은 어떤 방 안의 사람들이 내린 결정이다.
SPRINT의 120은 당신 진료실의 120이 아니다
목표치에 대한 최고의 현대적 검증은 2015년 New England Journal of Medicine에 실린 SPRINT다. 심혈관 위험이 높고 당뇨가 없는 성인 9,361명을 수축기 목표 120 미만 또는 140 미만에 무작위 배정했다. 중앙값 3.26년에 조기 종료되었다. 일차 복합 결과는 집중군에서 연 1.65퍼센트, 표준군에서 2.19퍼센트 — 위험비 0.75(95% 신뢰구간 0.64–0.89). 모든 원인 사망은 0.73(0.60–0.90).
동시에 집중군에서는 저혈압, 실신, 전해질 이상, 급성 신손상이 모두 더 많았다. 그 문장의 두 절반 모두가 결과다.
그리고 측정 자체가 있다. SPRINT의 수치는 거의 아무도 겪어 보지 못한 절차로 얻어졌다. 앉아서 조용히 5분, 그다음 자동 측정 세 번, 평균. 환자를 방에 혼자 두었는지는 초기 논평이 가정한 것보다 덜 중요해 보이고, 연구자들은 여전히 다툰다. 다툼이 없는 것은 수치가 유별난 정성으로 얻어졌다는 점이다. 그렇게 얻은 120과 복도에서, 말하던 중에, 계단 한 층을 오른 뒤 잰 120은 같은 이름표를 단 같은 양이 아니다 — 기기가 건네는 모든 숫자에서 되풀이되는 문제다.
이 이야기가 실제로 입증하는 것
세 가지, 그 이상은 아니다.
위험인자는 인구집단의 도구다. 집단은 잘 예측하고 개인은 느슨하게 예측한다. 10년 위험 8퍼센트는 당신에 대한 예언이 아니다. 서류상 당신과 닮은 천 명에 대한 진술이다. 점수가 판결로 팔릴 때마다 같은 한계가 나타나고, 그래서 생물학적 나이 검사도 같은 회의를 받을 만하다.
단 한 번의 측정값은 대체로 잡음이다. 이 장치 전체는 같은 사람들에게서 수십 년에 걸쳐 반복되고 표준화된 측정 위에 서 있다. 프레이밍햄을 작동하게 한 것은 커프가 아니었다. 다시 오고, 또다시 오는 일이었다.
그리고 이 가운데 무엇도 살 수 있는 어떤 것에 대해 더 강한 주장을 허락하지 않는다. 연관은 중재 시험이 아니고, 역사 수업은 증거가 아니다. 80년이 실제로 세운 것은 더 좁고 더 쓸모 있다. 건강한 사람에게서 정성껏 측정된 숫자는 미래에 관한 진짜 정보를 나를 수 있다는 것, 그리고 어떤 숫자에 따라 움직이는 일이 도움이 되는지는 오직 시험만이 말해 줄 수 있다는 것. 나머지는 모두 — 애초에 어떤 바이오마커를 추적할 가치가 있는지까지 포함해 — 사안별로 따져야 한다.
핵심 정리
허술하게 측정된 모습만 본 숫자를 하나 골라, 이번 주에 한 번 제대로 재 보자. 앉아서, 조용히, 5분, 팔을 받치고, 한 번 이상 재서 평균한다. 최적화하려는 게 아니다. 머릿속에 지니고 다니던 그 숫자가 애초에 맞는 숫자인지 알아보려는 것이다. 임상에 속하는 일은 모두 의사와의 대화에 속한다. 여기서의 요점은 단 하나, 당신이 따지는 숫자는 정성껏 얻어진 것이어야 한다는 점뿐이다.
루스벨트의 의사들은 계측기를 가졌고 발상을 갖지 못했다. 우리는 계측기도, 발상도, 예측으로 가득한 전화기도 가졌다 — 그런데도 대부분은 여전히 급하게 재고, 그다음에 그것을 믿는다.
