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De onde veio o fator de risco
Na manhã de 12 de abril de 1945, numa casa em Warm Springs, na Geórgia, o corpo mais vigiado do mundo deixou de funcionar. Franklin Roosevelt posava para um retrato. Disse que lhe doía a cabeça. Quinze minutos depois, o seu cardiologista, Howard Bruenn, colocou-lhe uma braçadeira e registou uma tensão acima de 300 por 190.
Bruenn fazia aquela medição havia mais de um ano. Em março de 1944 encontrara o presidente sem fôlego e de lábios azulados, com o coração aumentado e uma tensão de 186 por 108. Iniciou digitálicos. Tomou notas e publicou-as vinte e cinco anos depois na Annals of Internal Medicine — é por isso que hoje podemos ser precisos sobre uma morte que, na altura, foi descrita ao público em termos muito mais vagos.
Eis a parte que merece demora. Nada dos números de Roosevelt estava escondido da medicina. A braçadeira estava em uso clínico havia décadas. Os valores eram tirados, anotados, discutidos por homens sérios. O que não existia — o que ninguém tinha em 1945 — era um quadro que transformasse um número medido num homem que se sentia bem numa razão para fazer fosse o que fosse.
Esse quadro já tem nome. Chamamos-lhe fator de risco, e vivemos dentro dele de forma tão completa que custa vê-lo como uma invenção.
O que os médicos acreditavam, e porque não era estúpido
Durante quase toda a primeira metade do século XX, uma tensão alta numa pessoa idosa era largamente lida como essencial — não no sentido de grave, mas no sentido de necessária. A ideia era que as artérias enrijecem com a idade e que o corpo eleva a tensão para continuar a empurrar o sangue através delas. Tira a tensão e podes deixar o cérebro e os rins sem sangue.
Paul Dudley White, então o cardiologista mais famoso da América, escreveu no seu manual de 1931, Heart Disease, que tratar a hipertensão era uma tarefa difícil e quase desesperada face ao que então se sabia — e que, tanto quanto se soubesse, a tensão poderia ser um importante mecanismo compensatório.
Lido em contexto, isso não é obscurantismo. É o balanço honesto de uma profissão com um bom instrumento e sem ferramentas seguras. As intervenções da época iam de dietas estritas de arroz ao corte cirúrgico de nervos simpáticos. Quando as opções são assim tão grosseiras, a cautela é uma posição defensável, não uma falta de coragem.
A citação que toda a gente deturpa
Há uma frase de 1931 que é trazida à baila sempre que alguém quer mostrar como o passado era tolo. Pertence ao médico de Liverpool John Hay e, na versão que circula, sustenta que o verdadeiro perigo de uma tensão alta é alguém descobri-la e depois tentar fazer alguma coisa a respeito. É apresentada como prova de que a profissão da época era contra intervir.
A frase é real. A versão que circula não é. Hay antecedeu-a — a passagem começa com «There is some truth in the saying that…» —, o que transforma uma declaração seca no reconhecimento irónico de uma piada de ofício. Elias e Goodell, no Journal of Clinical Hypertension em 2019, chamam-lhe contextomia: citar por amputação.
Lê o resto da conferência de Hay e ele defende o contrário da sua fama. Queria a tensão medida em adultos jovens à primeira oportunidade. Queria a história familiar levada a sério, o exercício usado como terapia e qualquer valor elevado investigado em todos os doentes. White, por seu lado, abandonou por completo a teoria compensatória; em 1971 escrevia sobre o que uma tensão alta sustentada faz ao coração ao longo do tempo.
O passado não era estúpido. Estava mal equipado. São condições diferentes, e confundi-las é a forma como cada geração se lisonjeia.
Morre um presidente; assina o seu vice-presidente
Em 1948, Harry Truman — que fora vice-presidente de Roosevelt e vira o que lhe fizera uma tensão não tratada — assinou o National Heart Act. Criava o National Heart Institute e dotava com 500.000 dólares um estudo epidemiológico de vinte anos sobre doença cardíaca.
O estudo precisava de uma vila. Framingham, no Massachusetts, foi escolhida por razões quase comicamente práticas: os médicos locais estavam entusiasmados, a vila já atravessara um estudo sobre tuberculose nas décadas de 1910 e 1920 e sabia o que era ser observada, tinha apenas dois hospitais (depois um), o que tornava o seguimento a longo prazo praticável, e ficava perto o suficiente de Boston para os consultores. Paul Dudley White — o mesmo White — fez campanha por ela.
O desenho coube a um jovem médico do Public Health Service, Gilcin Meadors, cuja missão declarada era estudar a doença cardíaca numa população comum, não selecionada, e encontrar os fatores que a precedem. Ele e uma enfermeira, Nell McKeever, foram de porta em porta, sobretudo para convencer as pessoas de que o governo federal não queria nada delas.
Cronologia
De um número a uma razão para agir
1912
As seguradoras de vida americanas publicam dados de mortalidade que ligam compleição e tensão arterial à morte precoce.
1931
O manual de White diz que o tratamento é quase desesperado; a conferência de Hay insiste, ainda assim, em medir.
1948
É assinado o National Heart Act; o estudo de Framingham inscreve os primeiros residentes.
1961
Kannel e colegas publicam «Factors of Risk»: medições em pessoas saudáveis, seguidas no tempo.
1967
O ensaio da VA é interrompido cedo: agir sobre o número mudou o que acontecia às pessoas.
1998
O índice de risco de Framingham transforma os achados numa equação que qualquer clínico pode calcular.
2015
O SPRINT testa um alvo mais baixo frente a frente e encontra benefício a par de danos reais.
2024
As equações PREVENT substituem o índice antigo, acrescentam medidas renais e retiram a etnia das variáveis.
As datas são de publicação ou de promulgação, retiradas das fontes indicadas no fim deste artigo. A faixa sombreada marca o intervalo entre o momento em que a tensão arterial foi ligada à mortalidade em dados de seguros e a primeira prova aleatorizada de que agir sobre ela mudava os desfechos.
A amostra que não era bem uma amostra
Framingham é lembrado como o estudo que observou uma vila americana comum. O recrutamento foi mais desarrumado, e a desarrumação é instrutiva.
Os investigadores escreveram a uma amostra aleatória de duas em cada três famílias locais com membros dos 30 aos 59 anos. De cerca de 6.500 pessoas contactadas, aceitaram cerca de 4.500. Depois, uns 700 residentes que não tinham sido sorteados ofereceram-se como voluntários e foram inscritos mesmo assim, levando a coorte original a 5.209 — 2.336 homens e 2.873 mulheres.
Quem se oferece como voluntário para um estudo do coração não é um sorteio aleatório de parte nenhuma. E, para efeitos dos setenta anos seguintes, a vila também não era: a coorte era esmagadoramente branca e de ascendência europeia. Não é uma acusação retrospetiva. Está nas palavras dos próprios autores — quando Framingham publicou o seu índice de risco em 1998, a conclusão do artigo afirma que as equações preveem o risco numa amostra populacional branca de meia-idade. As coortes recrutadas para refletir a diversidade real da vila, Omni 1 e Omni 2, chegaram em 1994 e 2003, quarenta e seis e cinquenta e cinco anos depois do início do estudo.
O que ficou simplificado pelo caminho, por outras palavras, foi a pergunta sobre quem diziam respeito aqueles números. Essa pergunta levou quase um século a voltar.
1961: os números ganham um nome
Em julho de 1961, cinco autores — Kannel, Dawber, Kagan, Revotskie e Stokes — publicaram seis anos de seguimento na Annals of Internal Medicine sob o título «Factors of Risk in the Development of Coronary Heart Disease». O que relataram é hoje tão banal que mal se nota: entre pessoas saudáveis no início, a tensão arterial, o colesterol sérico e um padrão específico no eletrocardiograma previam quem viria a desenvolver doença coronária.
O achado importava. O movimento conceptual importava mais. Antes dele, estavas doente ou não estavas, e a medicina ocupava-se sobretudo dos primeiros. Depois dele, podias sentir-te perfeitamente bem e ainda assim carregar uma medição que dizia algo sobre um futuro que ainda não tinha acontecido.
É uma categoria de pessoa estranha e nova, e quase toda a gente que lê isto pertence-lhe. É a mesma categoria onde acabam a história da temperatura corporal «normal» e a história da caloria: uma medição inventada para um fim que se torna um veredicto permanente sobre pessoas comuns.
Framingham não inventou o fator de risco
É aqui que a versão arrumada se desfaz. Quase todos os relatos — incluindo, até há pouco, a maior parte da literatura médica — atribuem ao artigo de 1961 a criação do termo «fator de risco». Uma variante popular dá o crédito às seguradoras de vida.
Ambas estão erradas, e sabemo-lo porque dois historiadores, David Jones e Gerald Oppenheimer, foram verificar. Em Perspectives in Biology and Medicine, em 2017, vasculharam revistas, manuais e jornais digitalizados e encontraram «risk factor» já em uso no final do século XIX e início do XX — nas finanças, na agricultura, na indústria. Aparece na literatura de saúde ocupacional em 1922. Reaparece nos anos cinquenta em psiquiatria, cirurgia, cardiologia e medicina aeronáutica. E, apesar da influência do artigo de 1961, a expressão só se fixou na medicina e na saúde pública em meados dos anos setenta.
Então o que contribuiu Framingham? Não a expressão. A aritmética. Pegou numa ideia comercial vaga — certas entradas tornam um mau desfecho mais provável — e tornou-a prospetiva, quantitativa e pessoal: medições com nome, em pessoas com nome, seguidas ao longo de anos com nome. Uma palavra emprestada da indústria tornou-se um número que te podiam atribuir.
Uma associação não é uma permissão
É o passo que a maioria dos relatos salta, e é o que faz o trabalho a sério.
Framingham era observacional. Podia dizer que as pessoas com tensões mais altas desenvolviam depois mais doença cardíaca. Não podia dizer que baixar uma tensão mudasse fosse o que fosse — pelo que os dados mostravam, a tensão podia ser o marcador de um processo mais profundo que prosseguiria de qualquer maneira.
A resposta veio de um ensaio. Em dezembro de 1967, o Veterans Administration Cooperative Study Group, dirigido por Edward Freis, publicou na JAMA resultados de 143 homens com valores diastólicos graves, distribuídos ao acaso entre fármaco e placebo. Foi interrompido ao fim de cerca de dezoito meses. Entre os 70 homens com placebo houve quatro mortes cardiovasculares e nenhuma entre os 73 tratados; outros dezassete doentes com placebo desenvolveram complicações suficientemente sérias para os retirar do ensaio. Um segundo relatório, em 1970, estendeu o achado a tensões mais ligeiras.
Dezanove anos depois do início de Framingham, o círculo fechou-se. Esse intervalo é a forma honesta deste tipo de conhecimento, e vale a pena lembrá-lo da próxima vez que uma associação acabada de sair chegue já embalada como razão para comprar alguma coisa.
De uma vila do Massachusetts à aplicação no teu telemóvel
Em 1998, Wilson e colegas publicaram o índice de risco de Framingham na Circulation: 2.489 homens e 2.856 mulheres, dos 30 aos 74 anos, seguidos durante doze anos, destilados em equações específicas por sexo a partir da idade, diabetes, tabagismo, categoria de tensão e categoria de colesterol. Após ajustamento, cerca de 28 por cento dos eventos coronários nos homens e 29 por cento nas mulheres eram atribuíveis a tensões acima do normal alto.
Esse algoritmo é o antepassado direto de cada caixa de «o seu risco a dez anos é de X por cento» que alguma vez te mostraram. Tornou-se as Pooled Cohort Equations e, em 2024, estas foram sucedidas pelas equações PREVENT da American Heart Association, que estimam risco a dez e trinta anos, incluem insuficiência cardíaca, acrescentam função renal e índice de massa corporal — e retiram a etnia das variáveis.
Esta última mudança merece um momento. A etnia nunca foi uma variável biológica naquelas equações. Era um substituto para tudo o que as coortes originais não tinham medido e não conseguiam ver. Retirá-la é uma correção da aritmética, não uma descoberta sobre corpos.
A definição mudou, e dezenas de milhões trocaram de categoria
Em 2017, as recomendações americanas redefiniram a tensão alta em baixa, para valores iguais ou superiores a 130 por 80. Muntner e colegas aplicaram depois as duas definições aos mesmos dados do inquérito nacional e publicaram o resultado na Circulation em 2018.
Uma definição, duas respostas
Proporção de adultos dos EUA classificados como hipertensos
Os comprimentos das barras são as percentagens publicadas de adultos dos EUA (Muntner et al., Circulation 2018, análise do NHANES 2011-2014). As mesmas pessoas, os mesmos valores, duas linhas traçadas em sítios diferentes.
Três coisas que esta história costuma contar mal
«Framingham cunhou o fator de risco.» Não cunhou. A expressão já circulava décadas antes nas finanças, na agricultura, na indústria e na saúde ocupacional, e só se tornou comum na medicina em meados dos anos setenta.
«Os médicos recusavam-se a tratar a tensão alta.» A famosa frase de 1931 é citada sem a sua oração inicial. A mesma conferência defendia medir adultos jovens e investigar valores elevados em todos os doentes.
«Framingham estudou uma amostra aleatória de uma vila.» Cerca de 700 dos 5.209 participantes originais eram voluntários não sorteados, e a coorte era esmagadoramente branca — como afirma o próprio artigo do índice, de 1998.
Com a definição antiga, 31,9 por cento dos adultos dos EUA tinham hipertensão. Com a nova, 45,6 por cento. A proporção a quem era recomendado fármaco mal se moveu — de 34,3 para 36,2 por cento. Quase toda a mudança estava em a quem se diz, agora, que tem alguma coisa.
As artérias de ninguém mudaram no dia da publicação. Uma linha mudou. É isso um fator de risco: uma medição mais um limiar, e o limiar é uma decisão tomada por pessoas numa sala.
O 120 do SPRINT não é o 120 do teu consultório
O melhor teste moderno de um alvo é o SPRINT, publicado no New England Journal of Medicine em 2015: 9.361 adultos com risco cardiovascular elevado e sem diabetes, aleatorizados para um alvo sistólico abaixo de 120 ou abaixo de 140. Foi interrompido cedo, com uma mediana de 3,26 anos. O desfecho composto primário foi de 1,65 por cento ao ano no braço intensivo contra 2,19 por cento no braço padrão — um hazard ratio de 0,75 (IC 95 % 0,64-0,89). Morte por qualquer causa: 0,73 (0,60-0,90).
Encontrou também mais hipotensão, mais desmaios, mais perturbações de eletrólitos e mais lesão renal aguda no braço intensivo. As duas metades dessa frase são o resultado.
E depois há a própria medição. Os valores do SPRINT foram obtidos por um protocolo que quase ninguém experimenta: cinco minutos sentado e em silêncio, depois três leituras automáticas, com média. Se o doente ficava sozinho na sala parece contar menos do que os primeiros comentários supunham, e os investigadores ainda discutem o assunto. O que não está em disputa é o cuidado invulgar com que os valores foram tirados. Um 120 obtido assim e um 120 tirado num corredor, a meio de uma frase, depois de um lance de escadas, não são a mesma grandeza com o mesmo rótulo — um problema que volta com cada número que um dispositivo te entrega.
De que é que esta história é realmente prova
De três coisas, e não mais.
Os fatores de risco são instrumentos de população. Preveem bem grupos e mal indivíduos. Um risco a dez anos de oito por cento não é uma previsão sobre ti; é uma afirmação sobre mil pessoas que no papel se parecem contigo. O mesmo limite aparece sempre que um índice é vendido como veredicto, e é por isso que os testes de idade biológica merecem o mesmo ceticismo.
Uma leitura isolada é sobretudo ruído. Todo o aparelho assenta em medições repetidas e padronizadas nas mesmas pessoas ao longo de décadas. O que fez Framingham funcionar não foi a braçadeira. Foi voltar, e voltar outra vez.
E nada disto autoriza uma afirmação mais forte sobre o que quer que se compre. Uma associação não é um ensaio de intervenção, e uma lição de história não é prova. O que oitenta anos realmente estabeleceram é mais estreito e mais útil: números medidos com cuidado em pessoas saudáveis podem transportar informação real sobre o futuro, e só um ensaio pode dizer se agir sobre um dado número ajuda. Todo o resto — incluindo que biomarcadores vale a pena seguir — tem de ser discutido caso a caso.
Em resumo
Escolhe um número que só tenhas visto mal medido e esta semana manda medi-lo bem uma vez: sentado, em silêncio, cinco minutos, braço apoiado, mais do que uma leitura, com média. Não para o otimizar. Para descobrires se o valor que andas a carregar na cabeça é sequer o certo. Tudo o que é clínico pertence a uma conversa com o teu médico — o ponto aqui é apenas que o número sobre o qual discutes devia ter sido tirado com cuidado.
Os médicos de Roosevelt tinham o instrumento e não a ideia. Nós temos o instrumento, a ideia e um telemóvel cheio de previsões — e a maioria de nós continua a tirar a leitura à pressa, e depois a acreditar nela.
