← Gidsen over longevity & supplementen
Waar de risicofactor vandaan komt
Op de ochtend van 12 april 1945 hield in een huisje in Warm Springs, Georgia, het best bewaakte lichaam ter wereld ermee op. Franklin Roosevelt poseerde voor een portret. Hij zei dat zijn hoofd pijn deed. Vijftien minuten later legde zijn cardioloog, Howard Bruenn, een manchet om zijn arm en noteerde een druk boven 300 over 190.
Bruenn deed die meting al ruim een jaar. In maart 1944 had hij de president kortademig en met blauwe lippen aangetroffen, met een vergroot hart en een druk van 186 over 108. Hij begon met digitalis. Hij hield aantekeningen bij en publiceerde ze vijfentwintig jaar later in Annals of Internal Medicine — daarom kunnen we nu precies zijn over een dood die destijds in veel vagere termen aan het publiek werd uitgelegd.
Hier is het stuk waar het om gaat. Niets aan Roosevelts cijfers was voor de geneeskunde verborgen. De manchet was al decennia in klinisch gebruik. De waarden werden gemeten, opgeschreven, besproken door serieuze mannen. Wat niet bestond — wat niemand in 1945 had — was een kader dat een getal, gemeten bij een man die zich prima voelde, veranderde in een reden om überhaupt iets te doen.
Dat kader heeft nu een naam. We noemen het een risicofactor, en we wonen er zo volledig in dat het nauwelijks nog als uitvinding te herkennen is.
Wat artsen geloofden, en waarom dat niet dom was
Het grootste deel van de eerste helft van de twintigste eeuw werd een hoge druk bij een oudere gelezen als essentieel — niet in de zin van ernstig, maar in de zin van noodzakelijk. Het idee was dat slagaders met de jaren verstijven en dat het lichaam de druk verhoogt om het bloed er doorheen te blijven duwen. Neem de druk weg en je onthoudt hersenen en nieren misschien bloed.
Paul Dudley White, destijds de beroemdste cardioloog van Amerika, schreef in zijn leerboek uit 1931, Heart Disease, dat het behandelen van hypertensie met de toenmalige kennis een moeilijke en bijna hopeloze taak was — en dat de druk, voor zover iemand wist, een belangrijk compensatiemechanisme kon zijn.
In context gelezen is dat geen obscurantisme. Het is de eerlijke balans van een vak met een goed instrument en geen veilig gereedschap. De ingrepen van die tijd liepen van strenge rijstdiëten tot het chirurgisch doorsnijden van sympathische zenuwen. Als je opties zo grof zijn, is terughoudendheid een verdedigbare positie en geen gebrek aan moed.
Het citaat dat iedereen verkeerd weergeeft
Er is een zin uit 1931 die wordt opgevoerd zodra iemand wil laten zien hoe dwaas het verleden was. Hij is van de Liverpoolse arts John Hay en houdt in de rondgaande versie in dat het echte gevaar van een hoge bloeddruk is dat iemand hem ontdekt en er vervolgens iets aan probeert te doen. Hij wordt gepresenteerd als bewijs dat de beroepsgroep van toen tegen ingrijpen was.
De zin is echt. De rondgaande versie niet. Hay liet er iets aan voorafgaan — de passage begint met “There is some truth in the saying that…” —, wat van een kale stelling een droge erkenning van een vakgrap maakt. Elias en Goodell noemen dat in 2019 in het Journal of Clinical Hypertension contextomie: citeren door amputatie.
Lees de rest van Hays lezing en hij bepleit het tegendeel van zijn reputatie. Hij wilde dat de bloeddruk bij jonge volwassenen bij de eerste gelegenheid werd gemeten. Hij wilde de familiegeschiedenis serieus genomen, beweging als therapie ingezet en verhoogde waarden bij elke patiënt onderzocht. White liet de compensatietheorie op zijn beurt volledig los; in 1971 schreef hij over wat een blijvend hoge druk het hart in de loop van de tijd aandoet.
Het verleden was niet dom. Het was onderuitgerust. Dat zijn twee verschillende toestanden, en ze verwarren is hoe elke generatie zichzelf vleit.
Een president sterft; zijn vicepresident tekent
In 1948 tekende Harry Truman — die Roosevelts vicepresident was geweest en had gezien wat een onbehandelde druk met hem deed — de National Heart Act. Die richtte het National Heart Institute op en gaf een twintigjarig epidemiologisch onderzoek naar hartziekte een startkapitaal van 500.000 dollar.
Het onderzoek had een stadje nodig. Framingham, Massachusetts werd gekozen om bijna komisch praktische redenen: de plaatselijke artsen waren enthousiast, het stadje had in de jaren tien en twintig al een tuberculoseonderzoek doorstaan en wist hoe het voelt om bekeken te worden, het had maar twee ziekenhuizen (later één), wat langdurige follow-up hanteerbaar maakte, en het lag dicht genoeg bij Boston voor de consulenten. Paul Dudley White — dezelfde White — pleitte ervoor.
Het ontwerp kwam bij een jonge arts van de Public Health Service, Gilcin Meadors, wiens opdracht luidde: hartziekte bestuderen in een gewone, niet-geselecteerde bevolking en de factoren vinden die eraan voorafgaan. Hij en een verpleegkundige, Nell McKeever, gingen langs de deuren, vooral om mensen ervan te overtuigen dat de federale overheid niets van hen wilde.
Tijdlijn
Van een getal naar een reden om te handelen
1912
Amerikaanse levensverzekeraars publiceren sterftecijfers die postuur en bloeddruk aan vroege dood koppelen.
1931
Whites leerboek noemt behandeling bijna hopeloos; Hays lezing dringt toch aan op meten.
1948
De National Heart Act wordt getekend; het Framingham-onderzoek schrijft zijn eerste inwoners in.
1961
Kannel en collega’s publiceren “Factors of Risk” — metingen bij gezonde mensen, door de tijd gevolgd.
1967
De VA-studie wordt vroegtijdig gestopt: handelen op het getal veranderde wat mensen overkwam.
1998
De Framingham-risicoscore maakt van de bevindingen een vergelijking die elke arts kan uitrekenen.
2015
SPRINT toetst een lager doel rechtstreeks en vindt winst naast reële schade.
2024
De PREVENT-vergelijkingen vervangen de oude score, voegen nierwaarden toe en schrappen etniciteit als invoer.
De jaartallen zijn publicatie- of inwerkingtredingsdata uit de bronnen onderaan dit artikel. De gearceerde band markeert de periode tussen het moment dat bloeddruk in verzekeringsgegevens aan sterfte werd gekoppeld en het eerste gerandomiseerde bewijs dat ernaar handelen de uitkomsten veranderde.
De steekproef die niet helemaal een steekproef was
Framingham staat bekend als het onderzoek dat een gewoon Amerikaans stadje volgde. De werving was rommeliger, en die rommeligheid is leerzaam.
De onderzoekers schreven een aselecte steekproef aan van twee op de drie plaatselijke gezinnen met leden tussen 30 en 59 jaar. Van ongeveer 6.500 benaderde mensen stemden er zo’n 4.500 toe. Daarna meldden zich nog zo’n 700 inwoners die niet waren getrokken vrijwillig aan, en die werden toch ingeschreven, waarmee de oorspronkelijke cohort op 5.209 kwam — 2.336 mannen en 2.873 vrouwen.
Wie zich vrijwillig aanmeldt voor een hartonderzoek is geen aselecte greep uit wat dan ook. En voor de zeventig jaar die volgden gold dat ook voor het stadje niet: de cohort was overweldigend wit en van Europese afkomst. Dat is geen verwijt achteraf. Het staat in de woorden van de auteurs zelf — toen Framingham in 1998 zijn risicoscore publiceerde, stelt de conclusie dat de vergelijkingen het risico voorspellen in een witte steekproef van middelbare leeftijd. Cohorten die de werkelijke diversiteit van het stadje moesten weerspiegelen, Omni 1 en Omni 2, kwamen er in 1994 en 2003, zesenveertig en vijfenvijftig jaar na de start.
Wat werd wegvereenvoudigd was met andere woorden de vraag over wie die getallen eigenlijk gingen. Die vraag heeft bijna een eeuw nodig gehad om terug te komen.
1961: de getallen krijgen een naam
In juli 1961 publiceerden vijf auteurs — Kannel, Dawber, Kagan, Revotskie en Stokes — zes jaar follow-up in Annals of Internal Medicine onder de titel “Factors of Risk in the Development of Coronary Heart Disease.” Wat ze rapporteerden is nu zo gewoon dat het nauwelijks opvalt: bij mensen die aan het begin gezond waren, voorspelden bloeddruk, serumcholesterol en een bepaald patroon op het elektrocardiogram wie later coronaire hartziekte zou krijgen.
De bevinding deed ertoe. De begripsverschuiving deed er meer toe. Daarvóór was je ziek of niet, en de geneeskunde hield zich vooral met het eerste bezig. Daarna kon je je volkomen gezond voelen en toch een meting bij je dragen die iets zei over een toekomst die nog niet had plaatsgevonden.
Dat is een vreemde nieuwe categorie mens, en bijna iedereen die dit leest hoort erbij. Het is dezelfde categorie waarin de geschiedenis van de “normale” lichaamstemperatuur en de geschiedenis van de calorie ook uitkomen: een meting die voor één doel werd bedacht en een staand oordeel over gewone mensen wordt.
Framingham heeft de risicofactor niet uitgevonden
Hier valt de nette versie uit elkaar. Bijna elke navertelling — tot voor kort ook het grootste deel van de medische literatuur — schrijft het artikel uit 1961 de term “risicofactor” toe. Een populaire variant geeft de eer in plaats daarvan aan levensverzekeraars.
Beide kloppen niet, en dat weten we doordat twee historici, David Jones en Gerald Oppenheimer, zijn gaan kijken. In Perspectives in Biology and Medicine doorzochten zij in 2017 gedigitaliseerde tijdschriften, leerboeken en kranten en vonden “risk factor” al in gebruik aan het eind van de negentiende en het begin van de twintigste eeuw — in de financiële wereld, in de landbouw, in de industrie. In de arbeidsgeneeskundige literatuur duikt het op in 1922. In de jaren vijftig keert het terug in psychiatrie, chirurgie, cardiologie en luchtvaartgeneeskunde. En ondanks de invloed van het artikel uit 1961 sloeg de uitdrukking in de geneeskunde en de publieke gezondheid pas halverwege de jaren zeventig aan.
Wat heeft Framingham dan wel bijgedragen? Niet de uitdrukking. De rekenkunde. Het nam een los commercieel idee — sommige invoer maakt een slechte uitkomst waarschijnlijker — en maakte het prospectief, kwantitatief en persoonlijk: benoemde metingen, bij benoemde mensen, over benoemde jaren gevolgd. Een woord geleend uit de industrie werd een getal dat je kon worden toegekend.
Een verband is geen toestemming
Dit is de stap die de meeste navertellingen overslaan, en het is de stap die het echte werk doet.
Framingham was observationeel. Het kon zeggen dat mensen met hogere drukken later meer hartziekte kregen. Het kon niet zeggen dat een druk omlaag brengen iets zou veranderen — voor zover de data lieten zien, kon de druk een merkteken zijn van een dieper proces dat hoe dan ook doorging.
Het antwoord kwam uit een trial. In december 1967 publiceerde de Veterans Administration Cooperative Study Group, geleid door Edward Freis, in JAMA resultaten van 143 mannen met ernstige diastolische waarden, willekeurig toegewezen aan medicatie of placebo. De studie werd na ongeveer achttien maanden gestopt. Onder de 70 mannen op placebo waren er vier hart- en vaatsterfgevallen en geen onder de 73 behandelden; nog eens zeventien placebopatiënten kregen complicaties die ernstig genoeg waren om hen uit de trial te halen. Een tweede rapport uit 1970 breidde de bevinding uit naar mildere drukken.
Negentien jaar na de start van Framingham was de cirkel rond. Dat interval is de eerlijke vorm van dit soort kennis, en het is de moeite waard om eraan te denken als het volgende verse verband al verpakt aankomt als reden om iets te kopen.
Van een stadje in Massachusetts naar de app op je telefoon
In 1998 publiceerden Wilson en collega’s de Framingham-risicoscore in Circulation: 2.489 mannen en 2.856 vrouwen van 30 tot 74 jaar, twaalf jaar gevolgd, gedestilleerd tot geslachtsspecifieke vergelijkingen op basis van leeftijd, diabetes, roken, bloeddrukcategorie en cholesterolcategorie. Na correctie was ruwweg 28 procent van de coronaire gebeurtenissen bij mannen en 29 procent bij vrouwen toe te schrijven aan drukken boven hoognormaal.
Dat algoritme is de directe voorouder van elk vakje “je tienjaarsrisico is X procent” dat je ooit is voorgehouden. Het werd de Pooled Cohort Equations, en in 2024 werden die opgevolgd door de PREVENT-vergelijkingen van de American Heart Association, die tien- en dertigjaarsrisico schatten, hartfalen meenemen, nierfunctie en body-mass index toevoegen — en etniciteit als invoer schrappen.
Die laatste verandering verdient een moment. Etniciteit was in die vergelijkingen nooit een biologische variabele. Het was een vervanger voor alles wat de oorspronkelijke cohorten niet hadden gemeten en niet konden zien. Haar eruit halen is een correctie op de rekenkunde, geen ontdekking over lichamen.
De definitie schoof op, en tientallen miljoenen wisselden van categorie
In 2017 herdefinieerden Amerikaanse richtlijnen hoge bloeddruk naar beneden, naar waarden vanaf 130 over 80. Muntner en collega’s lieten vervolgens beide definities los op dezelfde landelijke enquêtegegevens en publiceerden het resultaat in 2018 in Circulation.
Eén definitie, twee antwoorden
Aandeel Amerikaanse volwassenen dat als hypertensief geldt
De balklengtes zijn de gepubliceerde percentages Amerikaanse volwassenen (Muntner et al., Circulation 2018, analyse van NHANES 2011-2014). Dezelfde mensen, dezelfde metingen, twee lijnen op verschillende plekken getrokken.
Drie dingen die aan dit verhaal meestal verkeerd worden verteld
“Framingham bedacht de risicofactor.” Niet waar. De uitdrukking circuleerde decennia eerder al in financiën, landbouw, industrie en arbeidsgeneeskunde, en werd pas halverwege de jaren zeventig gangbaar in de geneeskunde.
“Artsen weigerden vroeger hoge bloeddruk te behandelen.” De beroemde zin uit 1931 wordt zonder zijn openingszin geciteerd. Diezelfde lezing bepleitte jonge volwassenen te meten en verhoogde waarden bij elke patiënt te onderzoeken.
“Framingham bestudeerde een aselecte steekproef van een stadje.” Ongeveer 700 van de 5.209 oorspronkelijke deelnemers waren vrijwilligers die niet waren getrokken, en de cohort was overweldigend wit — zoals het eigen scoreartikel uit 1998 vaststelt.
Onder de oude definitie had 31,9 procent van de Amerikaanse volwassenen hypertensie. Onder de nieuwe 45,6 procent. Het aandeel voor wie medicatie werd aanbevolen bewoog nauwelijks — van 34,3 naar 36,2 procent. Bijna de hele verandering zat in wie nu te horen krijgt dat hij iets heeft.
Niemands slagaders veranderden op de dag van publicatie. Een lijn wel. Dat is het met een risicofactor: het is een meting plus een grenswaarde, en de grenswaarde is een besluit van mensen in een kamer.
De 120 van SPRINT is niet de 120 van jouw spreekkamer
De beste moderne toets van een streefwaarde is SPRINT, in 2015 gepubliceerd in het New England Journal of Medicine: 9.361 volwassenen met verhoogd cardiovasculair risico en zonder diabetes, gerandomiseerd naar een systolisch doel onder 120 of onder 140. De studie werd vroegtijdig gestopt, bij een mediaan van 3,26 jaar. De primaire samengestelde uitkomst lag op 1,65 procent per jaar in de intensieve arm tegen 2,19 procent in de standaardarm — een hazard ratio van 0,75 (95%-BI 0,64-0,89). Sterfte door alle oorzaken: 0,73 (0,60-0,90).
De studie vond ook meer hypotensie, meer flauwvallen, meer elektrolytstoornissen en meer acuut nierletsel in de intensieve arm. Beide helften van die zin zijn het resultaat.
En dan is er de meting zelf. De waarden van SPRINT werden genomen volgens een protocol dat bijna niemand meemaakt: vijf minuten zittend en stil, dan drie automatische metingen, gemiddeld. Of de patiënt alleen in de kamer werd gelaten blijkt minder uit te maken dan vroege commentaren aannamen, en onderzoekers discussiëren er nog over. Wat niet ter discussie staat, is dat de waarden met ongewone zorg zijn genomen. Een zo verkregen 120 en een 120 die op de gang, midden in een zin, na een trap wordt gemeten, zijn niet dezelfde grootheid onder hetzelfde etiket — een probleem dat terugkeert bij elk getal dat een apparaat je aanreikt.
Waarvoor dit verhaal werkelijk bewijs is
Voor drie dingen, en niet meer.
Risicofactoren zijn bevolkingsinstrumenten. Ze voorspellen groepen goed en individuen los. Een tienjaarsrisico van acht procent is geen voorspelling over jou; het is een uitspraak over duizend mensen die op papier op je lijken. Dezelfde grens duikt op zodra een score als oordeel wordt verkocht, en daarom verdienen tests voor biologische leeftijd dezelfde scepsis.
Eén enkele meting is vooral ruis. Het hele apparaat rust op herhaalde, gestandaardiseerde metingen bij dezelfde mensen over decennia. Wat Framingham liet werken was niet de manchet. Het was terugkomen, en nog eens terugkomen.
En niets hiervan geeft ruimte voor een sterkere bewering over iets wat je kunt kopen. Een verband is geen interventiestudie, en een geschiedenisles is geen bewijs. Wat tachtig jaar werkelijk heeft vastgesteld is smaller en nuttiger: zorgvuldig gemeten getallen bij gezonde mensen kunnen echte informatie over de toekomst dragen, en alleen een trial kan zeggen of handelen op een bepaald getal helpt. Al het andere — ook welke biomarkers het volgen waard zijn — moet geval voor geval worden beargumenteerd.
De kern
Kies één getal dat je alleen maar slecht gemeten hebt gezien, en laat het deze week één keer goed meten: zittend, stil, vijf minuten, arm ondersteund, meer dan één meting, gemiddeld. Niet om het te optimaliseren. Om erachter te komen of het cijfer dat je in je hoofd meedraagt überhaupt het juiste is. Alles wat klinisch is hoort thuis in een gesprek met je arts — het punt hier is alleen dat het getal waarover je discussieert met zorg genomen zou moeten zijn.
Roosevelts artsen hadden het instrument en niet het idee. Wij hebben het instrument, het idee en een telefoon vol voorspellingen — en de meesten van ons nemen de meting nog steeds gehaast, en geloven haar dan.
